髕上入路、經髕韌帶入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折對比觀察

王惠，湯健(安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230022)

髕上入路、經髕韌帶入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折對比觀察

王惠，湯健
(安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥230022)

摘要:目的比較髕上入路、經髕韌帶入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折的效果。方法單側脛骨干骨折患者72例，按照手術入路分為A組39例、B組33例，A組采用髕上入路髓內釘內固定，B組采用經髕韌帶入路髓內釘內固定。觀察兩組骨折愈合天數及術后膝關節疼痛發生情況。結果A組骨折愈合時間(82.3±6.7)d，B組骨折愈合時間(83.1±6.3)d，兩組比較，P＞0.05。A組術后出現膝關節疼痛6例(15.4%)，B組術后出現膝關節疼痛12例(36.4%)，兩組比較，P＜0.05。結論髕上入路、經髕韌帶入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折療效均較好，但髕上入路髓內釘內固定能減少脛骨干骨折術后膝關節痛的發生。

關鍵詞:脛骨干骨折;髓內釘;髕上入路;經髕韌帶入路;膝關節痛

髓內釘是成人脛骨干骨折的常用治療方法，由于髓內釘置入導致的術后膝關節疼痛是閉合穿釘的常見并發癥。既往報道中，很高比例的患者術后出現過不同程度的慢性膝關節疼痛。髓內釘術后膝關節疼痛的機制目前仍未明了，但一些學者認為經髕韌帶入路置入髓內釘所導致的術后膝關節疼痛的發生率比髕上入路高。2013年6月～2015年1月，我們分別采用髕上入路、經髕韌帶入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折，并對其治療效果進行比較。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇安徽醫科大學第一附屬醫院收治的單側脛骨干骨折患者72例，男40例，女32例;年齡32～63歲。術前常規查體，必要時輔助膝關節MRI檢查，排除膝關節處軟組織損傷較重及合并膝關節損傷的病例;根據患者主訴，排除術前主訴膝關節疼痛及既往膝關節外傷、類風濕導致膝關節疼痛的病例;排除年齡較大可能合并膝關節骨性關節炎的病例。所有患者均為閉合性脛骨干骨折;骨折類型: 42-A型33例，42-B型28例，42-C型11例。所有患者按照手術入路分為A組39例和B組33例。

1.2髓內釘內固定治療方法

1.2.1術前準備患者入院后行跟骨結節牽引治療，制動，抬高患肢，傷后24 h內入院的患者行冰袋冷敷患肢治療，并予20%甘露醇脫水消腫治療，出現張力性水皰者用碘伏消毒患處皮膚后穿刺抽吸，術前常規行X線檢查，手術根據患肢情況及患者全身情況于傷后1周之內進行。

1.2.2手術過程采用全麻，患者取仰臥位。A 組:患肢膝關節屈曲5°～10°，選用髕上正中縱行切口，約5 cm，銳性分離股四頭肌肌腱至髕上囊，將導航針和保護套筒由此切口經髕骨后方至脛骨近端，進針點位于前后位透視時脛骨外側棘的內側、側位透視時緊鄰關節面的前方［1］，助手軸向牽引以幫助恢復患肢的長度、力線，C形臂X線機透視下無旋轉、成角移位后置入髓內釘(META-NAIL鎖定型脛骨髓內釘)，遠端孔置2枚螺釘交鎖固定，加壓骨折端，近端孔置1枚螺釘，安裝釘尾螺帽，大量生理鹽水沖洗，縫合切口。B組:患肢屈曲致小腿與手術臺面垂直，在髕韌帶中央取縱行切口，長約5 cm，銳性分離并向兩側牽開髕韌帶，暴露入釘點，在脛骨結節接近髕韌帶止點處做出髓內釘入口，牽引復位骨折滿意后沿導針打入髓內釘，C形臂X線機確定骨折復位滿意后，遠端置2枚交鎖釘內固定，加壓骨折端，近端孔置1枚螺釘，安裝釘尾螺帽，沖洗、縫合切口。兩組操作均由同一組手術人員完成，術中注意切忌暴力操作，注意保護膝關節周圍軟組織。

1.2.3術后管理術后繼續抬高患肢，對于軟組織腫脹的給予甘露醇，常規應用抗生素預防感染;術后即可無負重下行患肢膝、踝關節主動和被動功能鍛煉;術后定期隨訪，初期每2周隨訪1次，3個月后每1個月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，并根

據骨折愈合情況，安排部分負重及完全負重計劃。

1.3骨折愈合時間及術后并發癥觀察記錄兩組骨折愈合時間，并觀察術后膝關節疼痛發生的情況。

1.4統計學方法采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

A組骨折愈合時間(82.3±6.7)d，B組骨折愈合時間(83.1±6.3)d，兩組比較，P＞0.05。A組術后出現膝關節疼痛6例(15.4%)，B組術后出現膝關節疼痛12例(36.4%)，兩組比較，P＜0.05。

3　討論

脛骨骨折是常見的四肢骨折之一，約占全身骨折的13.7%［2］。髓內釘治療脛骨干骨折，不剝離骨折斷端周圍軟組織，必要時有限切開剝離也較少，可最大限度地避免對骨折端周圍軟組織血供的破壞［3］，具有微創、固定牢靠、操作簡便、骨折愈合率高、術后可早期功能鍛煉等優勢。髓內釘治療脛骨干骨折的術后并發癥較少，骨折不愈合率也僅為0～6.3%［4］;但文獻［5］顯示，其術后膝關節疼痛為常見并發癥，國外文獻報道發生率為34.6%，并影響患者術后生活質量，降低臨床治療效果。目前，考慮術后膝關節疼痛可能與髕韌帶完整性破壞、脛骨平臺關節面破壞、異位骨化、髓內釘直徑、尾帽原因、進針點位置、髕前隱神經損傷、手術暴力操作、術后功能鍛煉影響等多種因素密切相關［6］。

本研究顯示，與經髕韌帶入路髓內釘內固定治療比較，髕上入路髓內釘內固定能減少脛骨干骨折術后膝關節痛的發生。髕上入路不影響髕韌帶的完整性，對髕韌帶無干擾、無破壞，這可能是導致該入路所致術后膝關節疼痛發生率比經髕韌帶入路明顯降低的主要原因。季瀅瑤等［7］通過比較經髕韌帶入路與髕韌帶旁入路術后膝關節疼痛發生率來探討術后膝關節疼痛與髕韌帶損傷的關系，結果顯示髕韌帶入路膝關節疼痛發生率為22.1%，髕韌帶內側入路為13.0%，髕韌帶外側入路為11.9%，且有統計學差異，并認為手術對髕韌帶的破壞是導致術后膝關節疼痛的原因之一。Fernandez等［8］認為，術后膝關節疼痛可能是髕韌帶破壞后發生瘢痕愈合所致，瘢痕堅韌且缺乏彈性，并形成局部粘連，影響神經和血管運作而發生疼痛。但是也有部分學者認為，脛骨髓內釘術后出現的膝關節疼痛與采用何種手術入路無相關性。Toivanen等［9］研究顯示，與髕韌帶入路比較，髕旁入路髓內釘治療脛骨干骨折，并不能降低慢性膝關節疼痛并發癥和膝關節功能損害的發生率。因此，從本文來看，手術所致髕韌帶完整性的破壞可能是導致術后膝關節疼痛的重要因素，然而影響術后膝關節疼痛的因素較多，如進針點所致脛骨平臺關節面的破壞、術后殘留碎骨屑形成的異位骨化及髓內釘尾部對膝關節刺激等導致術后膝關節疼痛也是不可忽略的重要因素。Tahririan等［10］對髓內釘尾部突出與術后膝關節疼痛關系的研究表明二者密切相關; Leliveld等［11］認為，髕前隱神經的損傷也是影響術后膝關節疼痛的原因之一，從髕前隱神經的解剖特點來看，髕上入路可避免術中對其造成的醫源性損傷。

目前，髓內釘治療脛骨干骨折的手術入路較多，主要包括經髕韌帶入路及髕旁內、外側入路和髕上入路。髕上入路有其諸多優點，因此臨床上使用日益增多。髕下入路髓內釘治療脛骨干骨折具有創傷小、直視下開口、操作簡單、實用、固定效果佳等優點，但其同時也有其局限性，當骨折合并軟組織損傷時，髕下入路進針點處皮膚、軟組織條件較差時，可選擇髕上入路，一般脛腓骨骨折髕上軟組織很少被波及。Tornetta等［12］發現，由于髕腱的牽拉，當膝關節屈曲至80°～90°，骨折斷端向前成角增加10°～15°，難以達到理想的復位和固定，操作困難，對于脛骨干多段骨折，骨折復位后固定較困難。髕上入路伸直位操作，尤其對脛骨干多段骨折，骨折復位和固定方便操作，髕腱的牽拉較輕，必要時配合阻擋釘技術，可使髓內釘治療脛骨干骨折得到滿意的臨床效果。髕上入路與髕下入路治療脛骨干骨折在骨折愈合形式及愈合時間方面并無差異［13］，髕下入路術后膝關節疼痛較髕上入路常見，因此髕上入路治療脛骨干骨折具有一定的優勢，是對髓內釘治療脛骨干骨折的技術補充。本研究顯示，髕上入路、經髕韌帶入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折均取得良好療效。

總之，閉合復位髓內釘是臨床上脛骨干骨折的常用治療方法，對于術后常見膝關節疼痛的發生，主要考慮與髕韌帶的完整性有關，選擇髕上入路可避免手術對髕韌帶的醫源性損害，減低術后膝關節疼痛的發生率;另一方面，髕上入路術式與常規髕下入路相比具有其優勢，二者在骨折的愈合方面無明顯區別，因此髕上入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折值得臨床選用。

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收稿日期:( 2015-04-13)

通信作者:湯健

基金項目:安徽省科技攻關計劃項目(1301042096)。

文章編號:1002-266X(2015)35-0058-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R683.42

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.021