規范化、個體化疼痛管理模式在骨盆骨折患者中的應用效果

張亞輝 李秀婷 閆曉麗

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗，其與個體的生存極其重要［1］。目前已有研究表明:骨科創傷患者普遍存在疼痛，且疼痛都在中度以上，甚至是重度疼痛，而手術使患者不可避免出現疼痛的二次高峰，嚴重影響患者的生活質量及功能鍛煉的依從性，最終影響手術的治療效果［2］。隨著醫學模式的的轉變及鎮痛技術的提高，疼痛已經成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓的“第五大生命體征”。疼痛護理在部分發達國家，已將疼痛列入護理教育的課程，并將疼痛控制的滿意程度作為醫療護理質量管理的重要標準之一［3］。而在我國疼痛管理起步較晚，目前文獻中關于骨盆骨折疼痛管理的報導不足，故本次研究選擇我科骨盆骨折患者，探討規范化、個體化的疼痛管理模式對骨盆骨折患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年12月在我科住院的骨盆骨折患者102例，年齡8～59歲，平均(40.8±2.8)歲;為消除患者間相互干擾，將我科4個病區中1、2病區收治的51例骨盆骨折患者設置為對照組，3、4病區收治患者51例設置為觀察組。2組患者性別比、年齡、骨折部位、骨折類型及損傷程度等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)具有可比性。患者聽力、視力良好，均無合并顱腦損傷、內臟損傷、活動性消化道潰瘍或胃腸道出血，無妊娠期、哺乳期、無肝腎功能嚴重異常，未服用鎮靜劑和止痛藥。

1.2 方法

1.2.1 對照組:沿用傳統疼痛管理，住院期間患者主訴疼痛時通知醫生，醫生根據經驗用藥，手術時麻醉師根據患者鎮痛要求使用患自控鎮痛泵(PCA)，護士的職責是按時正確執行醫囑，負責應用止痛藥物后效果的觀察并記錄。

1.2.2 觀察組:疼痛管理模式:科室成立疼痛管理專業小組，由1名醫生2名護士組成，均外出培訓、學習，了解國內外最新的疼痛理念和治療方案。按照疼痛管理流程即:評估→教育→評價→預先制定鎮痛方案→持續效果評價規范疼痛管理［4］管理患者。

1.2.2.1 評估:內容包括:患者對疼痛的認知即對待疼痛的態度(出現疼痛時是否首先會告知護士還是盡量忍耐，是否是在忍耐不住時再告知護士);對疼痛治療方案的了解程度;對待疼痛治療的態度(是否擔心止痛劑成癮、損傷大腦或者對身體的其他影響)及對鎮通效果的期望(完全無痛、能忍受、無所謂等)。

1.2.2.2 個體化教育:根據評估結果，針對患者及家屬進行個體化的教育，包括疼痛產生的原因，講解疼痛的危害，鎮痛藥物的作用及不良反應，非藥物性鎮痛方法，并通過提問的形式反饋患者掌握程度，對回答不滿意或者不熟悉的內容再次進行有針對性的教育。

1.2.2.3 教育后評價:評價標準:患者能正確對待疼痛，并能對自身疼痛進行客觀評分;疼痛評分在1～3分時，患者會利用分散注意力的方法進行緩解，疼痛評分≥4分時，患者主動告知護士;配合疼痛的規范治療。

1.2.2.4 制定鎮痛方案:入院后6 h內，由疼痛專業小組醫師查看患者，并且根據患者的年齡、既往疼痛體驗、骨折嚴重程度等綜合制定術前鎮痛方案;醫師根據患者手術時間長短、手術范圍大小與麻醉師溝通了解患者術中疼痛管理情況，制定術后鎮痛方案。疼痛專業小組護士負責監督鎮痛方案實施情況;對患者進行動態評估;觀察并記錄疼痛程度及鎮痛效果。

1.2.2.5 持續效果評價:對患者的疼痛評估及疼痛實施效果進行評價，適時地對鎮痛方案進行調整。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛評分:疼痛評分采用數字評分量表(Numerical rating scale，NRS)［5］，0 分為無痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10分為劇烈疼痛。2組患者均將疼痛評分繪制在特定的記錄單上。以患者自評為依據，評估2次/d，新入院及術后96 h內評估4次/d，并在自制的疼痛評估記錄單上以曲線的形式繪制并記錄，取每日評分的平均值代表當天的疼痛強度。

1.3.2 休斯頓疼痛情況調查調查表:休斯頓疼痛情況調查表(HPOI)是由MeNeill等根據美國疼痛協會的患者結果問卷(POQ)基礎上修訂而成的一個新量表，作為評估患者疼痛情況及對疼痛控制滿意度的評估工具，具有良好的信度和信度［6］。該問卷包括疼痛期望、疼痛程度、疼痛對情緒的影響、疼痛對日常生活的影響、疼痛控制感知狀態和疼痛控制教育感知狀況6個方，13個問題，33個條目，其中的9個問題每項均用0～10分數字評分法來評定，分值越高表示滿意度越高。在患者入院后及手術后72 h由責任護士運用休斯頓疼痛情況調查表對比2組患者鎮痛滿意度。

1.3.3 睡眠時間:患者入院及術后72 h內，由護士巡視病房觀察并記錄夜間睡眠情況，結合晨起詢問陪護人員，記錄患者睡眠時間。

1.3.4 護理滿意度調查:采用自行設計的“護理滿意度調查表”，內容涉及患者及家屬對護士的技術操作、護患溝通能力及住院期間的疼痛管理等共10個方面，每項分為5個等級，最好為10分，最差為0分，滿分100分。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以統計表示，2組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者疼痛評分比較 2組患者入院24 h內、入院后第1、2、3 天、手術當日及術后第 1、2、3、4 天的疼痛評分進行比較，觀察組均優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者疼痛評分比較n=51，分，±s

表1 2組患者疼痛評分比較n=51，分，±s

組別 入院24 h 入院后第1天 入院后第2天 入院后第3天 術日 術后第1天 術后第2天 術后第3天 術后第4天對照組 9.4 ±0.7 9.3 ±0.7 9.2 ±0.7 9.0 ±0.8 8.7 ±0.9 8.2 ±0.9 8.1 ±0.9 7.8 ±0.8 8.0 ±1.0觀察組 8.7 ±0.7 8.4 ±1.2 8.3 ±1.2 7.9 ±1.2 7.4 ±1.3 7.4 ±1.3 7.2 ±1.3 6.7 ±1.0 6.5 ±1.7 t值 4.111 4.971 4.597 5.541 7.347 3.854 3.946 3.2175.103 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05

2.2 2組患者夜間睡眠時間比較 2組患者的入院第1、2、3 天、手術日及術后第 1、2、3 天夜間睡眠時間進行比較，觀察組均優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者夜間睡眠時間比較n=51，h，±s

表2 2組患者夜間睡眠時間比較n=51，h，±s

組別 入院第1天 入院第2天 入院第3天 術日 術后第1天 術后第2天 術后第3天對照組 6.2 ±0.8 6.2 ±0.8 6.5 ±1.3 7.0 ±0.8 7.1 ±0.8 7.4 ±1.2 7.5 ±1.0觀察組 6.3 ±1.2 6.9 ±1.0 7.4 ±1.0 7.6 ±0.7 8.0 ±0.9 8.1 ±0.9 8.0 ±1.1 t值0.710 1.572 3.478 2.042 2.964 4.581 3.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者滿意度、疼痛管理評價及壓瘡發生率比較 2組患者對醫務人員滿意度、疼痛管理評價及壓瘡發生率進行比較，觀察組優于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意度、疼痛管理評價及壓瘡發生率比較n=51，例(%)

3 討論

骨盆骨折多由交通傷等高能量損傷引起［7］，患者入院及手術治療后常常普遍存在不同程度的疼痛，對機體的恢復會產生不同程度的影響，患者常由于突發的劇烈傷害及刺激導致血壓升高、脈率增快、呼吸淺快、皮膚蒼白、發汗、瞳孔擴大等癥狀，并出現焦慮不安、煩躁、失眠等心理變化，已有研究表明，疼痛及其應激反應會造成大量炎性介質異常釋放，導致切口愈合延遲［8］。本次研究表明:骨盆骨折患者因懼怕疼痛而拒接翻身及進行下肢功能鍛煉，從而大大增加了壓瘡的發生率。且疼痛刺激還可使患出現驚恐、焦慮、壓抑、緊張等負面反應，甚至產生悲觀、絕望的情緒，導致患者對治療和預后失去信心，極大的影響了機體內環境的穩定，給患者帶來惡性循環，甚至危及生命［8］。而傳統的疼痛管理，醫生、護士對疼痛不重視，患者呼叫或者主訴疼痛時，護士請示醫生、然后遵醫囑用藥，中間患者等待時間長，因此而產生的不愉快體驗，從而導致患者疼痛控制不滿意、不理想。因此，進行規范化、個體化的疼痛管理是醫學發展的必然趨勢。

本次研究發現:疼痛能否得到很好的控制，醫務人員方面的原因首先取決于醫護人員對鎮痛理念的理解、接受程度，以及患對疼痛的重視程度，其次是醫護人員對疼痛的準確評估;個別醫生則擔心使用嗎啡等麻醉藥物會引起患者呼吸抑制。患者方面絕大多數患者通常會認為骨折后必然會發生疼痛，疼痛時盡量忍耐，在忍耐達到極限時或者不能忍受時才會告知醫護人員;其次是對疼痛、鎮痛藥物的的理解和疼痛程度的準確表達;有的患者擔心用藥會使傷口愈合及術后恢復減慢，引起胃腸道不適，擔心使用麻醉藥會成癮，或者不愿增加醫護負擔，而通過增加自身對疼痛的耐受程度來忍耐疼痛，所以改變患者的傳統觀念，教會患者掌握正確的疼痛評估方法，提高鎮痛治療的依從性，是進行規范化管理的前提條件。

患者的主訴是疼痛評估的“金標準”［9］，是進行個性化疼痛管理的基礎。研究表明，護士經常低估患者的疼痛，對疼痛的強度的評估護士和患者主訴不一致的幾率占77%，有54%的護士低估了疼痛的強度［10］。本次研究發現:相同骨折類型，相似年齡，但因文化背景、教育程度及既往疼痛體驗等不同患者對疼痛的反應及疼痛評分截然不同，隨著年齡的增長，其對疼痛的感知和反應能力降低，疼痛較正常人敏感性低，所以進行疼痛管理時應充分重視患者的主訴，重視護患之間的交流和溝通是護理人員對患者病情信息的獲取和收集的重要手段，是對進行患者對個體化疼痛管理的依據。

綜上所述，規范化、個體化疼痛管理模式是一種更為人性化的管理模式，在堅持“以患者為中心”的理念指導下，更具有針對性、實施性和操作性，通過臨床醫生、護理人員、麻醉醫師的大力配合，實施個體化疼痛管理明顯降低了患者的疼痛程度，大大提高了患者對醫務人員的滿意度，減少了壓瘡并發癥的發生，促進了患者的康復，是現代醫學發展的必然趨勢。

1 齊偉靜，王亞娜，汪衛東，等.疼痛的中西醫理論概述.中醫雜志，2013，25:1698-1701.

2 王峻，王春莉，侯麗莉，等.創傷骨科無痛病房疼痛管理模式的建立與評價.護理研究，2014，21:2668-2670.

3 馬曉雯.外科手術后疼痛護理.中國傷殘醫學，2008，16:107-108.

4 王峻，吳志群，楚麗娟，等.臨床路徑在創傷骨科無痛病房疼痛管理運用研究.護士進修雜志，2012，27:2274-2275.

5 王峻，李靖忠，段寶鳳，等，蓋俊三測單在創傷病房疼痛記錄中的臨床應用研究.國際護理學雜志，2011，30:743-745.

6 沈曲，李崢.休斯頓疼痛情況調查表信度和效度的研究.中華護理雜志，2006，41:1049-1051.

7 Petrisor BA，Bhandari M.Injuries to the pelvic ring:incidence，classification，associated injuries and mortality rates.Curr Orthop，2005，19:327-333.

8 Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，Agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit.Crit Care Med，2013，41:263-306.

9 Azzam PN，Alam A.Pain in the ICU:a psychiatric perspective.J Intensive Care Med，2013，28:140-150.

10 李津，張美芬，邢鳳梅主編.外科護理學.第5版.北京:人民衛生出版社，2012.47.