細鋼絲、微型板內固定治療掌指骨斜形、螺旋形骨折的比較觀察

劉繼敏

掌指骨骨折在手創(chuàng)傷中十分常見，采取何種手術方式才能更有效減輕患者痛苦，減少感染，縮短治療時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。尤其是斜行、螺旋形骨折采用克氏針內固定治療效果不盡如人意，筆者選擇60例掌指骨斜形、螺旋形骨折患者分別采用細鋼絲、微型鋼板進行內固定，并進行比較，細鋼絲內固定得到滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院在1998年至2014年收治的掌指骨斜形、螺旋形骨折60例作為本次研究的對象，年齡18～55歲，身體健康，均為外傷引起，依據(jù)手術方式不同分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組采用細鋼絲內固定，其中男28例(掌骨20例，指骨8例)，女2例(均為掌骨);年齡20～55歲。對照組采用微型鋼板內固定，其中男27例(掌骨20例，指骨7例)，女3例(掌骨2例，指骨1例);年齡21～52歲，平均年齡(33±2)歲。2組一般資料有均衡性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組:采用細鋼絲內固定。臂叢麻醉或局部麻后，上止血帶，從手背側或指的側方切口進入，切口長約1.5 cm，顯露骨折端(注意保護背伸肌腱)，不需要將骨折端與軟組織剝離，清除血凝塊及嵌入的軟組織，0.9%氯化鈉溶液沖洗，復位，選用大、小合適的圓針，帶4號線，將鋼絲對折，用線固定鋼絲中點，以骨折端中點逆行進針(針尾在前)緊貼骨面將細鋼絲牽引到對側，然后將細鋼絲擰緊，如果斜面較長，可用2條細鋼絲保持適當間距固定，術后不用石膏外固定;開放性骨折先徹底清創(chuàng)，用碘伏液浸泡5 min，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，方法同閉合骨折，術后不用石膏外固定。

1.2.2 對照組:微型鋼板內固定。采用臂叢麻醉，上止血帶，從手背側或指側方切口進入，切口長3～4 cm，顯露骨折端，清除血凝塊及嵌入的軟組織，剝離骨折端周圍的軟組織，復位，依據(jù)骨折部位選合適的微型板，電鉆打孔，選長度合適的螺釘旋入，將微型板固定于骨折端;開放性骨折，先清創(chuàng)縫合，然后二期手術，手術同閉合性骨折，術后石膏外固定。

1.3 術中觀察及術后處理 觀察手術期間各項指標，術后第2、5天換藥，應用3～5 d抗生素。手術3 d后開始關節(jié)被動微動訓練，待疼痛癥狀減輕后開始主動功能鍛煉;對照組4周后去石膏，進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 觀察2組手術時間、術中出血量、手術材料費、愈合時間，手功能情況采用中華醫(yī)學會手外科學會 TAM 評分［1］。

1.5 統(tǒng)計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術期間各項指標情況 2組手術時間、術中出血量和手術材料費比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

>表1 2組患者的手術期間相關指標對比n=30，±s

>表1 2組患者的手術期間相關指標對比n=30，±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 手術材料費(元)觀察組 30±10 10±510±5對照組 60±20 50±10* 2 000±500*

2.2 2組愈合時間對比 2組患者在術后均進行隨訪觀察，觀察組隨訪3～5個月，對照組隨訪觀察4～12個月。對骨折愈合時間、功能恢復情況及傷口感染情況進行統(tǒng)計觀察，骨折愈合時間為內固定后至X線顯示骨性愈合功能評定;通過對表2中總結整理的數(shù)據(jù)進行分析對比可以發(fā)現(xiàn)，觀察組愈合時間相對短，延遲愈合發(fā)生率為0%，對照組愈合時間較長，延遲愈合發(fā)生率為10%(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者的愈合時間情況對比 n=30，例(%)

2.3 2組療效對比 觀察組患者功能的總優(yōu)良率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者的治療效果對比 n=30，例(%)

3 討論

手是勞動器官，也是重要的感情表達和語言輔助器官，在社會交往中扮演及其重要的角色，因而傷后對外觀和功能恢復期望同樣強烈。由于手部結構精密，手部活動靈活，動作精細復雜，故目前國內外學者都傾向于這樣一種觀點:前臂以遠的骨折均可視為關節(jié)內骨折，即治療需達到解剖復位、穩(wěn)定可靠的固定和早期功能鍛煉［2-4］，以滿足高標準的手功能恢復，處理不當可能造成手部功能障礙，影響患者生活質量。

近年來微型接骨板螺釘在手部骨折治療中的使用，使手部骨折的治療效果明顯提高［5］。目前對于掌指骨骨折多采用微型鋼板。微型鋼板內固定治療掌骨骨折固定牢固，有效防止骨折端旋轉，骨折端能得到較好復位和堅強內固定，可不用或減少石膏外固定時間，術后能夠早期功能鍛煉，減少因長期固定而形成的關節(jié)并發(fā)癥［6］;應用微型板內固定治療掌骨骨折較克什針固定骨折更具生物力學優(yōu)勢，有利于骨折盡早愈合［7］;有學者研究，解剖板優(yōu)良率為90.9%，克氏針為71.4%，故板﹑針比較，在術后關節(jié)功能恢復、骨折愈合時間及術后感染預防方面都具有明顯優(yōu)勢，是首選［8］，應用微型鋼板作內固定物已被廣大醫(yī)務工作者認可。

這些報道多就手足骨折總體范圍進行比較，而未考慮不同階段掌指骨局部解剖特點及骨折部位、類型等因素，作者這種比較方式過于籠統(tǒng)，以此得出結論指導臨床應用不一定妥當［9］。微型鋼板并不是對所有骨折類型都具有優(yōu)勢，對于骨干、干骺端斜行或螺旋性骨折及關節(jié)內骨折依據(jù)具體情況，可單獨采用螺釘內固定，盡量修復關節(jié)囊及韌帶［10］。本人采用細鋼絲內固定掌指骨斜形、螺旋形骨折與微型鋼板內固定比較有絕對優(yōu)勢:(1)從價格方面:解剖板價格昂貴，而細鋼絲成本費用1元不到。(2)從麻醉要求:應用解剖板內固定取內固定物時必須在臂叢麻醉下操作，而用細鋼絲做內固定物，尤其在基層醫(yī)院麻醉條件差時，可以應用局部麻醉。(3)器械要求:用解剖板需要電鉆、螺絲刀，各種型號鋼板及合適的螺絲釘，而細鋼絲只需要常規(guī)器械和一條長20 cm左右細鋼絲足以。(4)手術切口:解剖板較長，約 3～4 cm，而細鋼絲切口1.5 cm，愈后不影響手部美觀。(5)對血運的影響:應用解剖板作內固定物，不但手術切口長，手術暴露視野較大、需剝離骨折遠近端周圍軟組織，操作復雜，對軟組織損傷較大，影響骨折端的血運，對骨折的愈合有一定的影響［11］;而應用細鋼絲固定，只需顯露骨折端，不需剝離周圍軟組織，損傷小，對血運影響小，更利于骨折愈合。(6)操作過程:由于掌、指骨較小，術中應盡量減少對骨折斷端血運的破壞，避免反復鉆孔和攻絲，因此要求醫(yī)生具有一定的手術技巧［12］。手術時間相對較長，細鋼絲操作簡單，對基本功要求不高，手術時間短，減少術中污染的機會。(7)復位及牢固程度:解剖板內固定由于螺絲釘螺紋淺，牢固程度稍差，操作復雜，X線片往往顯示有0.5～1 mm的骨折線，用細鋼絲固定，骨折端不但完全解剖復位，并且骨折面之間產(chǎn)生較大壓力，骨折端接觸緊密，利于骨折端愈合。(8)砸、擠壓導致掌指骨骨折后，手很快腫脹，手術應用解剖板做內固定物縫合時張力相對較大，手部軟組織少，引起局部皮膚張力性壞死，暴露鋼板，造成感染;對于開放性骨折，皮膚傷口常有不同程度的缺損，不能提供良好的皮膚覆蓋，在此情況下勉強應用微型鋼板內固定，必將增加傷口縫合的張力，術后傷口一旦發(fā)生壞死，感染將導致鋼板外露，不但影響傷口和骨折的愈合，甚至造成骨折不愈合或骨髓炎等嚴重并發(fā)癥;傷口污染，微型鋼板內固定螺釘需進入髓腔，提高了骨髓炎的風險。一旦傷口、切口感染須取出鋼板，導致手術失敗。細鋼絲內固定，對骨折端產(chǎn)生較大壓力，因此控制骨髓腔內滲血，減少術后手部腫脹，并且應用細鋼絲內固定，內固定物不進入髓腔，即便傷口皮膚壞死鋼絲暴露或傷口感染，通過抗炎，局部換藥即可，不需取出內固定。(9)微型鋼板內固定缺點:對干骺端位置的骨折，需要切開關節(jié)囊，其表面的伸指肌腱在電鉆操作過程中極易損傷，導致關節(jié)功能受影響;螺絲釘可能干擾肌腱滑動，或皮下有異物突起［13］。鋼板的存在對手的動力裝置或多或少地會有一定影響［14］。微型鋼板仍然存在著感染、骨折延遲愈合，內固定松動、周圍肌腱損傷損傷等并發(fā)癥［15］。(10)功能鍛煉:解剖板術后1月去石膏功能鍛煉;用細鋼絲內固定，不用石膏外固定，術后1周即可主動功能鍛煉，增加血液循環(huán)，減少因長期固定而形成的關節(jié)僵硬，肌腱粘連等并發(fā)癥。愈合時間:通過2組隨訪發(fā)現(xiàn)，細鋼絲組較解剖板組愈合時間縮短，無延遲愈合現(xiàn)象。并發(fā)癥:細鋼絲內固定無功能障礙，在30例解剖板內固定中，其中3例出現(xiàn)關節(jié)功能障礙，優(yōu)良率90%。

當然每一種手術方法不是萬能的，在掌指骨橫斷骨折手術時，細鋼絲與解剖板無可比性。具體手術方法應依據(jù)骨折類型及骨折部位靈活應用。

綜上所述，細鋼絲內固定治療掌指骨斜形、螺旋形骨折符合解剖復位、穩(wěn)定可靠的內固定和早期功能鍛煉，并且對血運影響小，切口小，不影響手部美觀，與解剖板比較具有經(jīng)濟、實用、操作簡單、固定牢固、愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點。達到了理想的治療效果。值得臨床推廣。

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6 田偉主編.實用骨科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.475.

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10 朱曉波.微型鋼板內固定治療指骨骨折192例觀察.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，173:15-16.

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