壩上及接壩地區糖耐量異常患者大血管病變相關危險因素的流行病學研究

孫君雅 劉向東 李谷來

糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)是一種早期血糖穩態改變，是糖尿病(diabetes mellitus，DM)發生發展過程中的一個中間階段，并且是發生糖尿病和心血管疾病的高危因素。在此階段進行干預是防治糖尿病和心血管疾病的一個重要環節。據2007至2008年的流行病學調查，估計我國20歲以上成年人IGT患病率為15.5%，由此可見糖尿病前期人群龐大［1］。我國每年有2% ～14%的IGT患者發展成糖尿病患者［2］。由IGT引起的大血管病變發病率正逐年上升，IGT患者大都沒有臨床糖尿病征象，但已具備發生心血管并發癥的危險因素。IGT可導致血管的動脈粥樣硬化，引起大血管并發癥，主要方面是主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、髂股動脈等，相應可以引起高血壓、冠心病、腦缺血性病變、下肢閉塞性血管病變等大血管并發癥。動脈粥樣硬化是糖尿病大血管病變的病理基礎。我國壩上及接壩地區一般是指北京北部、內蒙古高原最南端的區域，包括張家口壩上的張北、尚義、康保、沽源四縣，承德壩上的豐寧、圍場兩縣，海拔650～1 820 m，氣溫低，溫差大，經濟、文化欠發達，為貧困地區。近年來壩上及接壩地區IGT患者大血管病變逐年上升，嚴重影響人們的健康水平，同時帶來巨大的經濟負擔。本研究通過觀察法回顧性調查2010年10月至2014年10月近4年間共1 120例IGT大血管病變患者，以明確該地區該疾病的相關危險因素，從而制定出切合當地的防治對策。為預防糖尿病的發生，減少心血管疾病，在IGT階段就應采取預防治療措施，防止疾病的發生及發展，減少此地區的發病率，提高人群的健康指數，減輕因患病引起的經濟負擔，造福于民。

1 對象與方法

1.1 調查對象 收集2010年10月至2014年10月我院收治壩上及接壩地區門診及住院糖耐量異常大血管病變患者1 120例，年齡28～76歲，其中男630例，平均年齡(51±11)歲;女490例，平均年齡(50±10)歲。所有患者均符合1999年WHO制定的IGT診斷標準。并且合并一定程度的大血管病變，主要指高血壓、高血脂、心臟病、血糖異常等。

1.2 方法 采用調查問卷的方式采集符合入選標準的研究對象的基本信息，準確記錄患者的年齡、性別、種族、發病季節或氣候狀況、飲食習慣、發育狀況(身高、體重、腰圍、臀圍等)、家族史、文化程度、健康教育情況、生活環境、生活地區等基本信息。并由經過專業培訓的調查員進行調查分析和采集數據，由專業的統計員進行數據統計。

1.3 診斷依據 參照1999年世界衛生組織(WHO)制定的診斷標準:空腹血糖(FBG)＜7.0 mmol/L，葡萄糖耐量試驗口服75 g葡萄糖2 h后血糖(OGTT 2 hPG)≥7.8 mmol/L 且 ＜11.1 mmol/L。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，非正態分布方差不齊用秩和檢驗，方差齊用F檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用Logistic回顧分析，建立如下賦值表1，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 糖耐量異常大血管病10個相關危險因素與賦值

2 結果

2.1 一般情況 本次研究共搜集壩上及接壩地區糖耐量異常大血管病變患者1 120例，其中男663例(59.25%)，女 457 例(40.75%)，男女比例 1.5∶1，年齡28～76歲，平均年齡52歲。男性與女性患病率差異有統計學意義(P＜0.01)。各個年齡段的男性患病率均高于女性患病率，其中，以40～50歲和50～60歲年齡段差異均有統計學意義(P＜0.05)，而30歲以下，30～40歲年齡段和60歲及60歲以上男性患病率雖高于女性，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 糖耐量異常大血管病患者性別與年齡構成比 例(%)

2.2 糖耐量異常大血管病變危險因素的單因素分析單因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、年齡、種族、季節、氣候變化、環境因素、地區差別、飲食習慣、發育狀況、家族史、教育背景、健康教育均為糖耐量異常大血管病變的危險因素。見表3。

表3 糖耐量異常大血管病單因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 糖耐量異常合并大血管病的相關危險因素 我國壩上及接壩地區，海拔由650～1 820 m，氣溫低，溫差大，經濟、文化欠發達，為貧困地區。近年來壩上及接壩地區糖耐量異常患者大血管病變逐年上升，本項研究通過流行病學調查發現，本病發病年齡、種族、性別為其不可控制的相關危險因素(P＜0.05)，其他危險因素如高血壓、心臟病、血糖、血脂異常等危險因素多與季節、氣候變化、地區差異、飲食習慣、發育狀況、家族史、教育背景、環境因素、健康教育均有關系(P＜0.05)。本研究調查結果與諸多研究結果相一致。1997年王秀軍等［3］研究結果表明，IGT的發生傾向可能與環境因素有關。我國壩上及接壩地區氣候寒冷，溫差大，這樣不利的天氣條件使得壩上地區IGT大血管病變發病率增高;當地人們多以奶、羊肉為食，富含碳水化合物和脂類成分，這樣的飲食習慣不利于血糖的控制，更是會增加患有動脈粥樣硬化的風險;而且農村的人們多勞作，每日活動量繁多，城市的人們相對運動較少，不利于體內糖類和脂類的代謝，因而會出現城市人們的患病率高于農村的結果。本研究結果顯示，糖耐量異常合并大血管病患者有家族遺傳傾向。有研究表明，遺傳因素決定了個體對IGT的易感性，而多種環境因素可能是促使IGT發生的外部原因［3］。

3.2 糖耐量異常大血管病變的預防與治療 糖耐量異常可以最終發展為糖尿病，引起大血管病變，給患者甚至家庭造成心理和經濟負擔，故根據壩上及接壩地區的實際情況，制定切合本地區相應對策，減少此地區的發病率，提高人群的健康指數，減輕因患病引起的經濟負擔，造福于民。

3.2.1 飲食療法:隨著我國社會經濟發展，人們的生活水平亦日漸提高，高熱量飲食的生活方式逐漸成為包括糖耐量異常在內的諸多慢性疾病發病的關鍵因素。有研究表明，過度肥胖與糖耐量異常之間有著密切相關的聯系，而造成這一現象的根本原因則是由于社會人群的不良飲食習慣和生活方式所造成的［4］。研究發現，調整飲食結構、平衡機體攝入量與消耗量，能在很大程度上改善糖耐量異常人群的生理指標和血糖血脂水平［5］。我國壩上及接壩地區蔬菜較少，人們飲食習慣以莜麥、土豆、奶食及肉食為主，而這些食物均富含碳水化合物及各種氨基酸、脂肪酸，這樣的飲食習慣無疑會增加當地人們患糖耐量異常、糖尿病甚至合并大血管病變的風險。因此，針對當地人們的飲食習慣，高危人群應規定合理的進食時間，限定動物蛋白的攝入量，增加富含各種維生素的蔬菜的攝入，適當水果的攝入量，建立合理的飲食結構，這樣一個飲食結構，熱量、蛋白質量及各種纖維素維生素含量都得到有效攝入又不至于過度，對改善胰島素相對不足的狀態甚是有益。平時生活中應注意戒煙限酒。

3.2.2 運動療法:適量的運動是糖耐量異常人群的基礎治療之一。適量的運動有助于減輕體重，改善胰島素敏感性。研究發現，單純依靠生活方式干預便能改變甚至逆轉糖耐量異常人群的內分泌異常指標，達到健康人的狀態［6］。同時有相關文獻報道，生活方式干預對于由糖耐量異常導致的血管粥樣硬化有改善作用［7］。生活方式干預中即包括了飲食控制及適當的運動。胡培英等［5］研究發現，設置30～60 min/d的有氧運動量，加入健康的生活理念指導，以改善機體的體能為導向，同時進行飲食調節，BMI、WL、WHR、BP 等各項生理指標出現了明顯下降。并且，FPG、2 hPG、TC、TG和LDL水平都出現了降低。朱旅云等［8］針對糖耐量異常人群進行強化生活方式干預12月后發現，不僅糖耐量異常人群的各項與代謝有關的指標如體質指數、腰圍、腰臀比、血壓、血脂、血糖及胰島素抵抗均顯著改善，且各項與動脈硬化相關的指標如cf-PWV、CAVI、ABI也明顯改善。各項研究結果提示，強化生活方式干預，適當的運動，對于降低糖耐量異常患者大血管病變的風險具有很大幫助。運動量不宜過大，以餐后30～60 min運動為宜。運動方式可以采用快步走(100～120步/min)、騎自行車、游泳、慢跑(130～150步/min)、打球等，運動時間至少30 min以上，以身體微微汗出為宜，切忌運動過度，大汗淋漓，以防引起低血糖。壩上及接壩地區氣候溫差大，可以多進行一些室內運動，如打羽毛球、太極拳、健身操等。

3.2.3 藥物治療:藥物治療是糖耐量異常患者最關鍵的治療措施。及時有效的服用降糖藥物，不僅有助于穩定血糖水平，控制病情發展，更重要的是可以防止高血糖引發的一系列并發癥，如動脈粥樣硬化等。對于糖耐量異常合并大血管病變的患者應當服用針對相應病因的藥物，如控制血壓、血脂等。臨床試驗表明，二甲雙胍適用于年輕的IGT患者［9］。另有研究結果表明，噻唑烷二酮類的羅格列酮治療IGT伴有高血壓的患者，治療為期三個月，可使胰島素敏感性增加35.9%［10］。在中國進行的多中心試驗都采用阿卡波糖進行了IGT干預研究，結果表明與二甲雙胍相比，阿卡波糖能使較多患者的糖代謝恢復正常［11］。另有研究結果顯示，阿卡波糖的作用機制為延緩碳水化合物在腸道內的消化和吸收，從而降低空腹血糖和餐后血糖［12，13］。并且在服用阿卡波糖時應在吃第一口飯時服用，效果更好。那格列奈(nateglinide，商品名:糖力)通過臨床驗證實其餐前服30或60 mg，可安全有效的預防糖耐量異常。謝遠玲等［12］研究表明，血脂康膠囊和辛伐他汀在治療糖耐量異常合并高脂血癥時效果顯著，并且血脂康膠囊的作用優于辛伐他汀。相關研究顯示，纈沙坦對于糖耐量異常合并高血壓的患者降壓療效顯著，且副作用少［14］。亦有研究表明其他一些藥物，如ACEI類藥物，FFA釋放抑制劑等也具有提高胰島素敏感性的作用，并且有一定的降壓降脂作用［15］。血壓應控制在 130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;可以給予抗血小板治療，可使小劑量的腸溶阿司匹林。隨著社會發展的進步，祖國醫學對于糖耐量異常的認識日漸增多，關于中藥控制血糖的研究越來越多，中藥在控制血糖方面療效顯著，甚至可以將西藥取而代之。服用中藥不僅可以減少西藥帶來的副作用，還可以進行全面調理，降壓降脂降糖均可，還可恢復受損的血管內皮，其主要機制尚有待研究。

3.2.4 社會支持:徐建平等［14］研究結果表明，應對方式和社會支持對生活質量及血糖控制有重要影響。國外亦有研究結果顯示，抑郁會顯著影響糖代謝過程，且是雙向的影響［15］。說明情緒障礙對糖耐量異常患者的生活質量具有重要影響。對于此類患者應給予一定的心里關懷和社會支持，減輕患者的心里負擔，對于病情的控制及恢復具有很大幫助。

3.2.5 血糖監測:定期監測血糖，并建議患者應用便攜式血糖計進行自我監測血糖，每3～6個月定期復查空腹血糖，了解血糖總體控制情況，及時調整治療方案［16］。并且每年1～2次全面復查，了解血脂、血糖、血壓等大血管病變相關指標的控制情況，盡早發現有關并發癥，及早給予相應治療措施。通過患者對血糖的自我監測，引起患者對于自身健康的重視，建立健康的生活理念和生活方式，督促自我進行飲食調整及適量運動，這些息息相關的干預措施均有助于患者對血糖的控制，預防病情的進一步發展，降低各種IGT大血管病變的風險。

3.2.6 健康教育:健康教育已經成為糖耐量異常的基礎治療措施之一。本研究結果顯示，約有61.61%的患者未接受過健康教育，對于糖耐量異常的相關知識甚是匱乏，以至于不能及時控制血糖，防止病情發展，進而導致大血管病的發生。因此，對于廣大易感人群應進行糖耐量異常的相關知識的普及，增加人們對于糖耐量異常的認識，及時發現病情，及時治療。尤其對于有相關疾病家族史的健康人，多進行糖耐量異常科普知識的宣傳，調整飲食結構，多做體育鍛煉，建立健康的生活理念和生活方式，防止疾病的發生。對于已經出現糖耐量異常的患者，醫生應對患者及家屬耐心宣教，使其認識到該疾病的發展和轉歸，促使患者及家屬積極配合治療，以免疾病給患者及家屬帶來過重的心理負擔。一體化教育管理模式提高了糖耐量異常患者的治療依從性，使患者認識到了IGT期控制血糖、飲食、改變生活習慣的重要性，這也大大降低了糖尿病的發病率。因此，健康教育在平時的生活中起到很關鍵的作用，甚至可以杜絕疾病的發生，逆轉病情的發展。

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