瑞芬太尼復合丙泊酚對高血壓腦出血手術患者血流動力學及蘇醒時間的影響觀察

王力偉 李學良 郝曉 何永海 張江 郭曉明 楊俊環

高血壓腦出血指因長期高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發生病理性改變而破裂出血.其病死率和致殘率均較高，占腦卒中患者的10% ～20%［1］，是高血壓最嚴重的并發癥之一。及時止血、清除血腫是降低病死率的有效方法［2］。但手術創傷以及手術過程中麻醉用藥對患者機體各方面的影響不容忽視，瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片受體激動劑，該藥由靜脈給藥，起效迅速，1 min即可起效，可持續5～10 min。該藥鎮痛作用強，長時間輸注也不影響術后的蘇醒，是一種理想的靜脈麻醉藥。瑞芬太尼副作用小，其代謝與肝腎功能、年齡、性別均無關，有很好的安全性［3］。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥，可在給藥后使患者迅速進入睡眠狀態，該藥主要經肝臟代謝，給藥后約40～60 min排出體外。瑞芬太尼與丙泊酚在全身麻醉中均為常用藥物，但二者聯合應用在高血壓腦出血手術中的作用效果還不完全清楚。故本研究聯合應用瑞芬太尼與丙泊酚對高血壓腦出血手術患者進行麻醉，觀察了治療效果，了解了這兩種藥物聯合應用的臨床價值，為改善高血壓腦出血手術患者的術中狀態、保證患者手術安全提供了臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2013年10月于河北省樂亭縣醫院神經外科收治的80例高血壓腦出血患者，均行開顱腦內血腫清除+去骨瓣減壓術，隨機分為芬太尼復合丙泊酚組(對照組)和瑞芬太尼復合丙泊酚組(觀察組)，每組40例。對照組中，男22例，女18例;年齡40～78歲，平均年齡(56±5)歲;出血量22～42 ml，平均年齡(31±6)ml;觀察組中，男23例，女17例;年齡42～75歲，平均年齡(57±5)歲;出血量24～46 ml，平均(32 ±6)ml。病例排除標準:(1)昏迷、瞳孔散大、呼吸不規則及腦血管瘤、腦血管畸形等其他原因導致腦出血患者;(2)年齡過大、體質差，合并嚴重的心、肝、腎等疾病、代謝性疾病的患者;(3)術前有精神異常、失語、聽力認知功能障礙、癔癥者;(4)近期有服用鎮痛和鎮靜藥物史;對阿片類藥物過敏者。2組手術患者的性別比、年齡、出血量與出血部位、麻醉維持時間等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后立即建立靜脈通路，常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、P、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末 CO2濃度(PETCO2)，行橈行動脈穿刺置管，連接監護儀監測有創動脈壓。麻醉誘導:咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，保持呼吸道通暢，面罩輔助吸氧，1～2 min后待意識消失靜脈注射阿曲庫銨0.5 mg/kg，2～4 min后氣管插管，機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12 ～16 次/min，PETCO2維持在35～40 mm Hg。麻醉維持:2組均持續靜脈泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，每25～30分鐘靜脈注射阿曲庫銨 50 μg/kg，分別持續泵入芬太尼2 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.15 ～0.2 μg·kg-1·min-1，術中根據患者血壓及心率情況調整芬太尼/瑞芬太尼和丙泊酚用量，術中特殊情況積極對癥處理，對照組患者在手術完畢前15～20 min停止芬太尼靜脈泵入，觀察組術畢前5 min停止瑞芬太尼靜脈泵入，2組患者手術結束時停止丙泊酚靜脈泵入，術畢患者出現自主呼吸后用新斯的明+阿托品拮抗殘留肌松作用［4］。2組患者的其他干預方式均無差異。

1.3 觀察指標 分別記錄2組患者麻醉誘導前(TO)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后5 min(T2)、切皮即刻(T3)、術畢即刻(T4)的平均動脈壓(MAP)和HR等血流動力學指標;并觀察記錄手術時間、術后睜眼和氣管拔管時間;術后常見不良反應發生率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍術期的血液動力學變化比較 對照組比較，觀察組患者T2、T3和T4的MAP和HR均明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期的血液動力學變化比較n=40，±s

表2 2組患者圍術期的血液動力學變化比較n=40，±s

注:與T0值比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

指標 組別T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg) 對照組 97±14 78±14* 118±16* 117±19* 123±18*觀察組 98±15 77±14* 90±15＊＊ 96±16＊＊ 100±16＊＊HR(次/min) 對照組 78±17 62±18* 91±17* 92±15* 92±17*觀察組 78±18 62±15* 76±18*# 76±16*# 77±15*#

2.2 2組患者睜眼時間和拔管時間比較 與對照組比較，觀察組睜眼時間、拔管時間均顯著縮短，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組睜眼時間和拔管時間比較n=40，h，±s

表3 2組睜眼時間和拔管時間比較n=40，h，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 睜眼時間 拔管時間對照組 13.8±5.9 17±8觀察組 7.5±2.6* 13±7*

2.3 2組患者圍手術期不良反應比較 與對照組比較，觀察組低血壓、心動過緩、術后嗆咳、呼吸抑制、躁動的發生率均明顯減少，差異有統計學意義(χ2=3.696，P＜0.05)。見表4。

表4 3組圍手術期不良反應比較 n=40，例(%)

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一，常發生于50～70歲的患者，男性較多。該病多因勞累、情緒波動等因素誘發，發病急驟，后果嚴重。如不及時治療，大部分患者在發病短期內即出現偏癱、失語、瞳孔變化等表現，繼續進展則腦水腫加重、顱內壓增高，甚至形成腦疝、危及患者生命。高血壓腦出血的致殘率及致死率均較高，危害性極大，因此臨床對于預防與治療的重視程度均極高［5］。由于開顱手術時間長、創傷大、刺激性強等易引發患者心率(HR)和血壓(BP)增高，直接影響術后腦組織灌注，加重病情，并造成血流動力學不穩定［6］，增加麻醉風險。所有吸入性麻醉藥都能或多或少擴張腦血管，增加腦血流量和腦血容量，因而增加顱內壓，吸入性麻醉藥還抑制腦血管自動調節，干擾對CO2的反應性［7］。傳統的阿片受體激動劑如芬太尼對腦血流和顱內壓影響小，但是由于其半衰期較長，長時間使用易導致蘇醒延遲;瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，具有半衰期短，消除快，藥效強，無蓄積作用等優點［8］，在臨床應用有更好的效果。

理想的神經外科手術麻醉方法不僅要求麻醉誘導迅速平穩，鎮痛充分，降低顱內壓和腦代謝，維持正常的血流動力學指標以保證重要臟器灌注及內環境穩定，停藥后蘇醒迅速而無躁動，無呼吸抑制和殘余藥物作用［9，10］。高血壓腦出血手術屬于危急重癥手術，對于麻醉效果的要求更高，更需要對合適的麻醉藥物進行篩選確定。

瑞芬太尼是20世紀90年代新合成的超短時效、強效阿片類鎮痛藥，與傳統芬太尼相比，其保留了起效快誘導迅速保護腦功能等特點，又有自身蘇醒快、血流動力學平穩、蘇醒效果好等優勢［11］;瑞芬太尼在1 min左右達到血腦屏障，在組織和血液中被迅速水解，丙泊酚具有起效快作用時間短，擴張周圍血管，降低血管阻力，降低血壓等優點［12，13］，二者可互為補充，互相協同，聯合應用可以減少用量，增強麻醉效果，術后蘇醒較透徹，無躁動及呼吸抑制［14］。由結果可以看出，對照組與觀察組從T0、T1，BP、HR無顯著變化，表明芬太尼與瑞芬太尼都有降壓、心率作用，由T2～T4可見觀察組患者MAP和HR顯著低于同期對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明瑞芬太尼復合丙泊酚能有效抑制術中應激反應的產生，有利于血流動力學的穩定。

關于在患者蘇醒中的作用，本結果發現，與對照組相比，觀察組患者蘇醒時間及拔管時間均顯著低于對照組(P＜0.05)。提示瑞芬太尼代謝迅速、可使患者迅速由麻醉狀態恢復至清醒狀態。證實瑞芬太尼在體內清除快，蓄積少，不會因長時間給藥或反復注射用藥影響其代謝速度，不受肝腎功能及年齡、性別、體重的影響，有利于患者各系統的恢復，藥物蓄積易導致蘇醒延遲和不良反應發生。而傳統的芬太尼則具有消除半衰期長，主要依賴肝臟代謝，蘇醒質量與手術持續時間、停藥時間密切相關等缺點。說明與芬太尼相比，瑞芬太尼應用于麻醉治療高血壓腦出血更具有優勢。

本研究發現，觀察組低血壓、心動過緩、術后嗆咳、躁動的發生率比對照組均明顯減少，低血壓與觀察、對照2組無差異，也表明觀察組圍術期血液動力學平穩，心血管不良事件少，安全度高，術后患者耐管良好。

綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚運用于神經外科手術麻醉使圍術期的血液動力學更加穩定，患者術后蘇醒快，蘇醒質量好，不良反應少，降低了因顱內壓的劇烈波動引起高血壓腦出血患者腦功能的進一步損害，降低了手術和麻醉風險。因此，瑞芬太尼復合復合丙泊酚在高血壓腦出血患者急診行開顱腦內血腫清除術麻醉中優勢明顯，是一種安全有效地麻醉方法。但本研究入組的患者數量還應繼續擴大，同時為證實瑞芬太尼聯合丙泊酚的作用機制及效果，還應進行體內實驗予以驗證，以便得到更為準確的結果，為改善高血壓腦出血的手術效果做出貢獻。

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3 王志斌，張同軍.舒芬太尼對瑞芬太尼復合全麻患者蘇醒期血流動力學的影響.現代中西醫結合雜志，2012，21:3950-3952.

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5 彭碩.關于丙泊酚與咪達唑侖在急性腦出血手術中麻醉效果的比較.中國醫藥指南，2013，11:254-255.

6 陶永忠，宮偉.靶控輸注丙泊酚聯合舒芬太尼或瑞芬太尼在高血壓患者神經外科手術的比較研究.實用臨床醫藥雜志，2011，15:37-39.7 孫增勤，王瑞華，尹曉輝，等主編.實用麻醉手冊.第1版.北京人民軍醫出版社，2009.1.

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12 寧巧明，梁敏.七氟醚或丙泊酚麻醉誘導在纖維支氣管鏡引導下困難氣管插管的臨床研究.臨床麻醉學雜志，2012，28:882-884.

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14 陳獻文.丙泊酚和瑞芬太尼在神經外科手術全麻誘導中的聯合應用.河北醫學，2012，18:661-663.