旋后外旋型踝關節骨折非手術與手術治療效果對比分析

王濤 董建卓 趙海濤 徐軍田 邱繼宇

目前，隨著交通意外及高處墜落發生愈加頻繁，踝關節骨折臨床也較為常見，其患者例數于近年有所提高。研究表明，踝關節骨折占全身骨折約3.92%，可見其發生率較高［1］。因踝關節為負重關節，其能否正常工作對機體能否正常完成步行、爬樓、散步等動作至關重要。若踝關節骨折治療不及時，或者預后不佳，對患者術后功能恢復極為不利，甚至可能導致二次手術，或者術后骨折愈合不佳，影響踝關節功能，造成患者踝關節畸形，對患者生活質量帶來不利影響，并影響美觀，且帶來沉重的心理負擔。踝關節損傷中，旋后外旋型踝關節骨折占40%～70%，臨床極為重視其治療手段及有效性。本研究旨在探討保守治療及手術療法效果差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年1月于本院治療的60例旋后外旋型踝關節骨折患者作為研究對象，其中男37例，女23例;年齡20～65歲，平均(36.7±7.4)歲，所有入選標準均有明顯外傷病史，且符合踝關節骨折診斷標準，均為Lange-HansenⅡ～Ⅲ型旋后外旋型骨折，均未合并高血壓、凝血功能障礙、先天性心臟病、肺部損傷及嚴重肝腎功能不全;開放骨折、病理性骨折、骨折合并神經血管損傷等病例均排除。患者按數字隨機法分為觀察組和對照組，每組30例。2組一般資料有均衡性。

1.2 方法 患者均經詢問病史，結合臨床表現、影像學表現，明確骨折分型，并完善術前檢查，做好術前準備。

1.2.1 觀察組:采取保守治療，行中醫正骨手法復位，患者側臥，健側在上伸直，患側保持屈髖屈膝以及腓腸肌松弛，囑咐助手固定小腿近端，術者握住足背、足跟上緣，兩拇指頂住患者內踝，兩食指、中指頂住外踝，牽引2～3 min。對于Ⅱ度損傷適當內旋即可復位良好，Ⅲ度復位，先行外踝骨折復位，并保持持續牽引力，術者緊握脛骨下端向后方推，另一手握患者跟骨后側向前，慢慢屈伸踝關節，復位后踝的同時糾正距骨脫位;Ⅳ度損傷則抗拔伸牽引內旋患足，且應用拇指由前上方推擠內踝遠端骨折塊，復位內外踝，再復位后踝。達到滿意復位效果后，保持此位置不變，行U型石膏固定，并塑性。術后囑咐患者進行足趾功能鍛煉，促進康復。

1.2.2 對照組:采取手術療法，Ⅱ度損傷由前外側縱行切口，暴露外踝、腓骨干遠端，電凝、結扎止血，清理骨折片，行復位后給予解剖鋼板固定，縫合，手術結束。Ⅲ度損傷:行后外側入路，暴露外踝及后踝骨折端，通過鉗夾達到后踝滿意復位后，使用螺釘固定，然后復位骨折端。Ⅳ度損傷:先固定內踝，取內踝前內側切口4 cm長，清理骨折斷端，使用持骨器復位滿意，以垂直骨折線方向鉆入2枚克氏針，臨時固定，透視滿意后，拔除一枚克氏針，擰入拉力螺絲釘，再拔除剩下克氏針，再按照Ⅲ度損傷方法復位固定。手術結束后均用石膏固定踝關節于功能位，早期即行功能鍛煉。60例患者均隨訪6～12個月。

1.3 觀察指標 觀察2組骨折愈合影像學表現情況;踝關節功能及癥狀評分;并觀察2組患者復位時間(手術時間)、住院時間、骨折愈合時間、關節功能恢復時間等。

1.4 評定療效標準 (1)骨折愈合影像學標準依據Leeds制定標準［2］:優良:骨無側方移位，內外踝前后方向移位距離均小于2 mm，且后踝近端移位小于2 mm，距骨、內踝間隙正常，下脛腓聯合間隙2.5～4 mm;一般:內外踝側方移位小于2 mm，但后踝近側移位于2～5 mm，距骨、內踝間隙增寬小于2 mm，下脛腓聯合間隙增寬，距離小于2 mm;差 內外踝側方移位大于2 mm，后踝近側移位大于5 mm，甚至距骨后脫位。(2)踝關節功能及癥狀評分參照Mazur評分系統［3］，總分為 100分，優 ＞92分，良 87～92分，一般65～86分，差＜65分。

1.5 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異以統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療情況比較 觀察組手術時間、住院時間、關節功能恢復時間均短于對照組(P＜0.05)，骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者治療情況比較n=30，±s

表1 2組患者治療情況比較n=30，±s

組別 手術時間(min)住院時間(d)骨折愈合時間(周)關節功能恢復(周)觀察組46±19 11±5 8.9±2.5 58±8對照組 79±22 17±6 9.3±2.6 74±8 t值5.67 5.21 2.31 9.65 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組患者X線評定情況比較 X線評定中，2組Ⅱ型患者差異無統計學意義(P＜0.05)，Ⅲ、Ⅳ型，手術治療組效果明顯優于保守治療組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者X線評定情況比較 n=10，例(%)

2.3 2組Mazur評分情況比較 Ⅱ型患者評分情況比較，2組比較無明顯差異(P＜0.05);Ⅲ、Ⅳ型骨折，手術治療組Mazur評分明顯優于保守治療組，(P＜0.05)。見表3。

表3 2組Mazur評分情況比較n=10，分，±s

表3 2組Mazur評分情況比較n=10，分，±s

組別 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型觀察組92±4 87±5 83±6對照組 94±5 91±5 90±5 t值2.04 5.77 7.61 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

據研究報道，踝關節是高度適配的鉸鏈式關節，距骨只能在踝穴內跖屈和背伸，正常情況下距骨不會旋轉，在踝穴內只能輕微的內外翻，而距下關節正常能有的關節活動度，踝關節活動加上距下關節內外翻就成為一個萬向平臺的活動，支持正常的踝關節活動以及步態，當踝關節受到高能量損傷時，關節軟骨壓力負荷顯著增加，患者容易發生創傷性關節炎等并發癥，踝關節骨折可致踝部結構失穩，若治療不及時，或者治療不恰當，骨折斷端復位不良，距骨向任何一方向移動1 mm，其接觸面可減少42%［4-6］。可導致關節面受力處于不正常狀態中，導致骨折愈合不良，術后關節功能恢復不佳，影響患者走路姿態，以及美觀，給患者帶來極大的心理負擔，術后治療也帶來極大的經濟負擔。正因為踝關節的治療正確與否對術后關節功能恢復極為重要，因此，治療不僅要求骨折愈合，還要求達到無痛、穩定、活動范圍接近正常踝關節，以恢復踝關節功能，以免術后功能受到影響。對踝關節骨折治療，臨床經歷多種時期。目前，多數研究表明，手術切開復位治療療效優于保守治療，對踝關節功能恢復具有重要作用。隨著相關研究更多深入進行，發現保守治療與手術治療遠期效果并不十分顯著［7］。據張志英［8］研究表明，中醫正骨療法可減少并發癥的發生，其關鍵在于手法復位滿意，以及應用穩定的石膏外固定，本研究中觀察組采取正骨手法復位后，對于Ⅱ型旋后外旋型踝關節骨折，治療優良率達到90%，與手術治療組并無明顯差異，但其具有獨特優越性:手術創傷小，時間短，爭取一次復位滿意，患者住院時間明顯縮短，同時減少了住院費用，對手術治療鋼板使用、麻醉相關藥物、設備的使用得到減免，避免了醫療資源的浪費。中醫正骨手法對醫師要求較高，需十分熟悉踝部解剖結構，并熟知相關對應關系，糾正距骨脫位，并采取石膏固定踝部，術后需密切注意松緊情況，觀察血運情況，保障患者安全。

踝關節骨折手術主要目的是為了恢復踝穴的完整性，距骨在踝穴中正常位置及穩定性，并清理嵌入關節內組織，重建踝關節穩定性［9］。手術切開復位內固定方式為治療骨折常用方法，其對患者損傷大，并造成一定出血［10］。其在切開直視下進行骨折復位，多能達到滿意復位位置，并采取內固定固定骨折斷端，經C臂機透視滿意后，擰入固定螺絲［11］。本研究中對于Ⅲ、Ⅳ型骨折術后恢復進行比較，結果表明手術治療效果優于保守治療，可見對于復雜骨折，手術切開復位效果更佳。但臨床應用應極為注意，切開復位適用于復位失敗以及不穩定型骨折，直視下可達到解剖學復位，有利于恢復關節面平整性，臨床治療還應避免骨折后期并發癥發生，同時，應防范內固定物排斥、斷裂，創口感染，骨感染等問題，保障患者安全［12］。

隨著外科學的不斷進步，對于穩定性較佳骨折類型，如Ⅱ型或者無明顯后踝骨折的Ⅲ型骨折，采取保守中醫正骨療法有利于恢復關節功能，可減少因手術對軟組織造成損傷，保護骨折周圍血運，利于骨痂生長，促進術后快速恢復以及踝關節恢復。對于復雜性骨折、不穩定型骨折，手術切開復位直視下恢復骨折塊解剖復位，可達到更佳效果，推薦手術治療。

1 葉曙明，荊玨華，周云，等.閉合性Danis-WeberB和C型三踝骨折的手術療效分析.生物醫學工程與臨床，2013，:455-459.

2 崔彥江，付立新，張書欽，等.手術與手法保守治療踝關節骨折的臨床對比研究.現代中西醫結合雜志，2013，22:2764-2765.

3 王強.按摩復位配合中藥熏洗與踝關節骨折切開復位內固定術治療踝關節骨折患者對比研究.時珍國醫國藥，2013，24:897-898.

4 史二栓.成人踝關節關節面的應用解剖學觀測.局解手術學雜志，2010，19:502-503.

5 丁宏.可吸收螺釘在踝關節骨折中的效果觀察.中國醫藥導刊，2013，15:1321-1322.

6 趙巨偉，仇小華，周慶文，等.踝關節骨折合并距骨軟骨損傷的手術治療.臨床骨科雜志，2013，16:470-471.

7 王良恩，邱志杰，徐紅革，等.不同內固定方式對踝關節骨折的療效分析.中國綜合臨床，2013，29:853-855.

8 張志英.中藥洗劑對踝部創傷后功能恢復的療效觀察.中國中醫急癥，2013，22:102-103.

9 毛賓堯主編.人工踝關節外科學.第1版.北京:人民軍醫出版社，2005.123-129.

10 竇叢輝，馬信龍，徐衛國，等.旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折保守治療的療效分析.天津醫科大學學報，2013，19:333-335.

11 馮青，許效坤，曹希武，等.閉合復位經皮空心螺釘內固定與切開復位內固定治療踝關節骨折的療效比較.創傷外科雜志，2011，13:520-523.

12 張林虎.中醫綜合療法對踝關節骨折患者踝關節功能恢復的影響.中國中醫急癥，2012，21:1522-1523.