2型糖尿病患者甲狀腺功能狀態的分析

李靜波 林靜娜 王化鵬

糖尿病與甲狀腺疾病是比較常見的兩種內分泌代謝性疾病，除胰島素以外，糖尿病的還發生存在著多種激素分泌的異常，其中甲狀腺激素是很重要的一種。甲狀腺激素的異常可能作為病因參與糖尿病的發病過程，并可能與糖尿病并發癥有關。對于糖尿病和甲狀腺功能異常的關系早已廣為人知，早期的研究是從1979年開始的［1］，從此，很多國家進行研究調查甲狀腺功能異常在糖尿病人群中的患病率，結果差異很大。在普通人群中，甲狀腺功能異常發生率為6.6% ～13.4%［2］，在糖尿病患者中的發病率為 10% ～24%［2，3］。了解糖尿病患者甲狀腺功能狀態的流行病學特點以及兩者的相關性十分必要。本研究對2型糖尿病患者甲狀腺功能狀態進行了分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2013年11月在我院住院的2型糖尿病患者377例，其中男174例，女203例;年齡34～72歲，平均年齡(58±10)歲，均符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標準，排除既往甲狀腺疾病、急性并發癥(如高滲性昏迷，酮癥，感染等)、腫瘤、嚴重肝腎疾病和其他內分泌免疫疾病。另選取本院健康體檢者206例作為對照組，其中男93例，女113例;年齡35～68歲，平均(54±11.3)歲。2組年齡和性別分布差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 受試者禁食10 h后空腹抽取靜脈血，應用電化學發光免疫法化驗血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)以及甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平。

1.3 診斷標準

1.3.1 甲狀腺功能正常值:FT3:2.63～5.7 pmol/L，FT4:9.01 ～ 19.05 pmol/L，TSH:0.35 ～ 4.94 μU/ml，TPOAb測量范圍是0～34 U/ml，TGAb測量范圍是0～115 U/ml。

1.3.2 甲亢:TSH ＜0.35 mU/L、FT3＞5.7 pmol/L、FT4＞19.05 pmol/L;亞臨床甲亢:TSH ＜0.35 mU/L，FT3、FT4均在正常范圍;甲減:TSH ＞4.94 mU/L，FT3＜2.63 pmol/L、FT4＜9.01 pmol/L;亞臨床甲減:TSH＞4.94 mU/L，FT3、FT4 均在正常范圍。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組甲狀腺功能異常率的比較 對照組中甲狀腺異常18例，發生率為8.74%，其中甲狀腺功能亢進癥(甲亢)3例，發生率為1.46%，亞臨床甲亢5例，發生率為2.43%，甲狀腺功能減退癥(甲減)4例，發生率1.94%，亞臨床甲減6例，發生率2.91%;糖尿病組中甲狀腺功能異常93例，發生率為24.67%，其中甲狀腺功能亢進癥13例，發生率為3.45%，亞臨床甲亢23例，發生率為6.10%，甲狀腺功能減退癥19例，發生率5.04%、亞臨床甲減38例(10.08%);糖尿病組甲狀腺功能異常、甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減發生率均顯著高于對照組(P＜0.01)。其中以亞臨床甲減最為多見。見表1。

表1 2組甲狀腺功能異常情況比較 例(%)

2.2 2組甲狀腺抗體異常率的比較 糖尿病組TPOAb陽性率為29.97%(113/377)，對照組為12.14%(25/206)，糖尿病組TPOAb陽性率均明顯高于對照組(P＜0.01);對照組 TGAb陽性率為6.80%(27/377)，糖尿病組為7.16%(14，206)，2 組間 TGAb 陽性率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組甲狀腺抗體異常情況比較 例(%)

2.3 2組甲狀腺激素水平的比較 糖尿病組FT3水平與對照組FT3水平比較兩組間差異有統計學意義(P＜0.05);糖尿病組與對照組TSH水平比較2組間差異有統計學意義(P＜0.05);2組間FT4水平差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組甲狀腺功能比較 ±s

表3 2組甲狀腺功能比較 ±s

組別 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(μU/ml)對照組(n=206)4.2±0.4 14.8±2.0 1.1±0.4糖尿病組(n=377) 3.8±0.4 15.0±1.8 2.4±0.6 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

Radaideh等［5］對2型糖尿病患者進行調查研究，發現健康人群中甲狀腺疾病患病率約為6.6%，與之相比，2型糖尿病患者甲狀腺疾病患病率達12.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)。Diez等［6］報道的糖尿病合并甲狀腺功能異常的發病率為34.2%。國內資料顯示2型糖尿病合并甲狀腺功能異常的患病率約為20.58%，其中2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退的患病率高達9.93%［7］。國內外研究報道的糖尿病合并甲狀腺疾病患病率差異較大，可能與當地人群的免疫狀態、日常攝碘量和地理位置等因素有關系。本研究結果顯示，糖尿病組甲狀腺功能異常發生率為24.67%，其中甲亢發生率9.55%，甲減占15.12%，甲功異常以亞臨床甲減多見。

2型糖尿病的發病機制為胰島素分泌不足和(或)胰島素抵抗，胰島素分泌相對不足會導致甲狀腺5’-脫碘酶活性下降，從而使T4經過外環脫碘生成T3減少;同時胰島素也與甲狀腺激素(TH)的外周代謝過程有關，它能夠促使T4向T3的轉化，胰島素不足時T4向T3的轉化減少，反T3生成增多，T3的生成減少。TH水平下降反饋引起腺垂體分泌TSH水平升高，從而進一步導致2型糖尿病患者甲狀腺功能狀態的異常。患者一旦出現甲狀腺功能狀態紊亂，還會進一步影響細胞能量代謝，使甲狀腺濾泡細胞功能紊亂，降低甲狀腺對TSH的反應性從而進一步減少TH的合成。糖尿病患者如果出現急性并發癥的應激狀態如全身代謝紊亂、組織缺血缺氧、外傷及感染等，可通過下丘腦-垂體-靶器官等途徑影響甲狀腺功能;應激狀態下血皮質醇升高，抑制促甲狀腺激素釋放激素(TRH)分泌，同時甲狀腺TSH對TRH作用的反應性也減弱。應激狀態時體內的炎性介質如TNF-α、IL-1、IL-6及HSP等細胞因子增多，能夠抑制甲狀腺內過氧化物酶的合成，也可以阻斷垂體軸TSH的釋放，從而使總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)產生減少，這也是造成糖尿病合并甲狀腺功能異常的原因之一。

本研究顯示糖尿病組FT3及TSH水平與對照組相比差異有統計學意義(P＜0.05)，這與以往研究結果一致。曾有研究表明2型糖尿病患者甲狀腺激素水平改變主要表現是FT3水平的降低［8］。2型糖尿病患者血清中FT3的水平與血糖控制及胰島β細胞分泌及胰島素抵抗顯著相關［9］。有研究發現在糖尿病患者中隨著血糖水平下降，FT3水平呈逐漸上升趨勢［10］，說明FT3水平與糖尿病嚴重程度相關。高糖狀態與甲狀腺功能狀態異常之間關系的確切機制雖尚不十分明確，目前推測機制可能有:血糖控制不佳時高糖毒性作用使得T4通過非脫碘途徑的降解增加，而脫碘形成T3顯著減少;另外由于高糖狀態下糖基化終末產物生成明顯增加，這對甲狀腺細胞和組織功能有直接的影響，抑制甲狀腺激素的生成和轉化;糖基化終產物還可通過與甲狀腺濾泡細胞上的特異受體結合，進而氧化應激反應活化，激活轉錄因子NF-κB，誘導一些細胞因子表達上調，影響甲狀腺功能和功能相關調控因子的表達［11］。體內FT3水平與胰島素抵抗呈正相關，FT3水平降低的患者胰島素抵抗程度呈現明顯增高。在2型糖尿病患者中存在胰島素抵抗的患者TSH水平明顯高于無胰島素抵抗患者，胰島素抵抗與TSH水平顯著相關。

甲狀腺自身抗體陽性是甲狀腺功能發生異常的危險因素。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)與甲狀腺組織損傷有密切關系，能夠造成甲狀腺疾病。Howllowell等［12］的研究提出TPOAb與甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進均密切相關，而TGAb與兩者均無關。本研究顯示2型糖尿病患者中，TPOAb陽性率為29.97%，明顯高于對照組的12.14%。提示糖尿病患者出現甲狀腺自身免疫疾病的風險高于普通人群，TPOAb陽性的2型糖尿病患者發生甲狀腺功能異常的風險較高。TPOAb滴度升高常預示甲狀腺功能異常，即使是在自身免疫性甲狀腺疾病的亞臨床階段［13］。TPOAb滴度升高提示甲狀腺細胞破壞及淋巴細胞浸潤，它能夠通過細胞毒效應破壞甲狀腺細胞，還能夠抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制甲狀腺激素的合成。因此甲狀腺自身抗體陽性的2型糖尿病患者中甲狀腺功能的異常比例較高，由于其起病隱匿，常易被忽視。

糖尿病一旦伴發甲狀腺功能異常，可影響體內糖、脂及蛋白質代謝，加速糖尿病慢性并發癥的發生發展。體內高TSH水平可以導致血脂異常、血液高血凝狀態及血管內皮功能損傷，從而加速動脈粥樣硬化進展，使得冠心病等大血管并發癥發生率升高。因此，甲狀腺功能減退能夠促進2型糖尿病的進程，加速糖尿病慢性并發癥的發生。甲亢同樣與糖尿病并發癥相關，亞臨床甲亢患者心房顫動和心力衰竭的發病率明顯增高，另外還會增加絕經后女性骨質疏松的風險［14］。

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