sCD14聯(lián)合PCT檢測(cè)在肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎診治中的應(yīng)用

鄒金海 王艷生

頑固性腹水是肝硬化后期的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，可并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)。門(mén)診肝硬化患者合并SBP發(fā)生率約3.5%，住院肝硬化患者的發(fā)生率約 10% ～30%［1］，SBP是導(dǎo)致肝功能惡化的常見(jiàn)誘因之一，也是病情惡化及死亡的主要原因，經(jīng)過(guò)積極治療病死率仍達(dá)20%～30%［2，3］。對(duì)于肝硬化合并 SBP患者，其診斷主要依靠腹水的細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，尤其是細(xì)菌的培養(yǎng)需要花費(fèi)一段時(shí)間，如果能夠做到早期診斷及治療可降低SBP患者的死亡率。sCD14是脂多糖(Lipopolyssacharide)受體，最初是一種存在于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞表面的白細(xì)胞分化抗原，能識(shí)別免疫球蛋白、對(duì)IgG單體具有高親和力、介導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫、對(duì)感染性疾病具有早期診斷價(jià)值。降鈣素原(PCT)在診斷感染性疾病及敗血癥方面要優(yōu)于C-反應(yīng)蛋白(CRP)，在SBP診斷方面也具有較高的靈敏度及特異性。本研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)136例肝硬化合并SBP患者血清SCD14及PCT，以探討其對(duì)早期診斷和預(yù)后判斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年7月我院消化內(nèi)科收治的肝硬化并發(fā)SBP患者136例(SBP組)，男97 例，女39 例;平均年齡(47.65 ±17.2)歲;其中乙型肝炎后肝硬化88例，丙型肝炎后肝硬化15例，其他類型肝硬化33例;肝硬化腹水非SBP組(非SBP組)182例，男120 例，女62 例;平均年齡(46.32 ±18.1)歲，其中乙型肝炎后肝硬化132例，丙型肝炎后肝硬化19例，其他類型肝硬化31例;病毒性肝炎患者65例(對(duì)照組)，男 47例，女 18例;平均年齡(45.63±16.4)歲;其中乙型肝炎48例，丙型肝炎5例，戊型肝炎12例。3組患者年齡、性別比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 肝硬化:符合2000年西安全國(guó)第十次病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。SBP診斷依據(jù):①有腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛及反跳痛等;②腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞 ＞0.3 ×109/L，中性粒細(xì)胞 ＞0.25，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性;③腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞＞0.3×109/L，中性粒細(xì)胞＞0.25，結(jié)合臨床可診斷自發(fā)性腹膜炎;④排除結(jié)核性、繼發(fā)性腹膜炎或腫瘤性腹水。符合②④或①③④可做出診斷［5］。

1.2.2 病毒性肝炎:流行病學(xué)資料、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，各型病毒性肝炎的確診依據(jù)抗原、抗體測(cè)定。

1.3 sCD14及PCT測(cè)定方法 所有患者入院后第1、3、5、7天內(nèi)抽血監(jiān)測(cè)sCD14及PCT，血清SCD14采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，sCD14指數(shù)≤1.19時(shí)，可排除細(xì)菌感染，＞1.19時(shí)可診斷為細(xì)菌感染［6］。血清 PCT水平檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光免疫法(雙抗夾心ELISA法)。設(shè)備為羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫機(jī)，試劑盒由羅氏公司提供。本研究均采取靜脈血，PCT的4個(gè)濃度范圍分別為﹤ 0.5 ng/ml，0.5 ～ 2 ng/ml，2 ～ 10 ng/ml，＞10 ng/ml。正常血漿 PCT 濃度為 0.5 ng/ml，＞10 ng/ml則提示有嚴(yán)重的膿毒血癥或者敗血癥性休克［7］。

1.4 轉(zhuǎn)歸 治療組治愈好轉(zhuǎn)117例(86.03%)，死亡19例(15.97%)，其中死于肝腎綜合征 13例(68.42%)，死于上消化道大出血 6 例(31.58%)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者sCD14水平變化比較 SBP組患者血清sCD14水平較非SBP組及對(duì)照組血清sCD14水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);非SBP組血清sCD14水平較對(duì)照組血清sCD14水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);另SBP組血清sCD14水平隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而升高，具有時(shí)間相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者sCD14水平變化μg/L，±s

表1 3組患者sCD14水平變化μg/L，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與非 SBP 組比較，#P ＜0.05

組別 第1天 第3天 第5天 第7天SBP 組(n=136) 1 058.65 ±204.28*# 1 234.56 ±209.78*# 1 102.21 ±210.47*# 958.53 ±223.19*#非 SBP 組(n=182) 110.28 ±12.46* 111.26 ±12.58* 111.29 ±12.21* 111.49 ±13.12*對(duì)照組(n=65)0.33 ±0.05 0.31 ±0.07 0.34 ±0.08 0.36 ±0.05

2.2 3組患者PCT水平變化比較 SBP組患者血清PCT水平較非SBP組及對(duì)照組血清PCT水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);非SPB組與對(duì)照組血清PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);另SBP組血清PCT水平隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而升高，具有時(shí)間相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 3組患者PCT變化ng/ml，±s

表2 3組患者PCT變化ng/ml，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 第1天 第3天 第5天 第7天SBP 組(n=136) 11.52 ±3.62* 19.78 ±7.56* 16.85 ±9.92* 13.27 ±11.54*非 SBP 組(n=182) 1.14 ±0.52* 1.35 ±0.71* 1.29 ±0.65* 1.56 ±0.21*對(duì)照組(n=65)0.10 ±0.06 0.09 ±0.04 0.10 ±0.08 0.08 ±0.04

2.3 肝硬化SBP組不同預(yù)后患者相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)

SBP組死亡患者血清sCD14濃度顯著高于存活患者。按 sCD14 ＜ 1 000 μg/L、1 000 ～ 1 500 μg/L、＞1 500 μg/L分組比較，結(jié)果顯示在醫(yī)院內(nèi)病死率隨著sCD14濃度升高而顯著增加。見(jiàn)表3。

表3 肝硬化伴SBP組不同預(yù)后患者相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)±s

表3 肝硬化伴SBP組不同預(yù)后患者相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)±s

注:與生存比較，*P ＜0.01

預(yù)后PCT sSCD14死亡(n=19) 38.26 ±10.85* 1 876.82 ±243.25*生存(n=117)19.46 ±5.18 1 234.45 ±210.26

2.4 ROC曲線分析 SBP組sCD14預(yù)測(cè)預(yù)后的曲線下面積為0.87(P＜0.01)，取1 352為界值，敏感性0.865，特異性0.8;PCT預(yù)測(cè)預(yù)后的曲線下面積為0.85(P＜0.01)，取28 為界值，敏感性 0.875，特異性0.85。sCD14和PCT聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積為0.92(P＜0.01)，敏感性0.93，特異性0.91。見(jiàn)圖1。

圖1 sCD14、PCT及二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)SBP預(yù)后的ROC曲線

3 討論

肝硬化失代償期患者由于其抵抗力差而容易并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)SBP的診斷至關(guān)重要。由于細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)間較長(zhǎng)、培養(yǎng)的陽(yáng)性率低，也有部分患者有明確的腹膜炎體征，而腹水的白細(xì)胞不高，使得肝硬化并發(fā)腹膜炎患者不能得到早期的診斷及治療，延誤治療時(shí)機(jī)。如何做到對(duì)此類患者做到早期診斷及治療，一直困擾著臨床工作者。對(duì)sCD14及PCT的研究發(fā)現(xiàn)，兩者與肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者有密切的關(guān)系，為疾病的早期診斷及治療帶來(lái)新的希望。

sCD14是天然免疫中重要的模式識(shí)別分子，有可溶性sCD14(soluble SCD14，sCD14)和膜結(jié)合型CD14(membrane CD14，mCD14)兩種，兩者的功能相似。研究發(fā)現(xiàn)sCD14在膿毒癥的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用，特別是由革蘭氏陰性桿菌引起的全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)過(guò)程中。目前認(rèn)為sCD14是脂多糖主要受體之一，可識(shí)別并結(jié)合脂多糖，介導(dǎo)脂多糖的細(xì)胞反應(yīng)。此外，其還可以通過(guò)識(shí)別革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁產(chǎn)物，啟動(dòng)免疫反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者sCD14水平明顯升高，而mCD14的水平明顯下降，且這種變化與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化并發(fā)SBP的患者中，與肝硬化無(wú)腹膜炎患者或無(wú)肝硬化患者相比，sCD14同樣明顯升高，在治療組第3天達(dá)到高峰，其后呈下降趨勢(shì)，而在死亡患者中sCD14呈進(jìn)行性升高，說(shuō)明其與患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后有明顯的相關(guān)性。

PCT是一種由116個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，是降鈣素的前體蛋白，由甲狀旁腺產(chǎn)生并在特異性蛋白酶的水解作用下生成降鈣素而具有激素活性［9，10］。病理?xiàng)l件下PCT由甲狀旁腺之外的器官產(chǎn)生，如肝臟巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等。內(nèi)毒素或細(xì)胞抑制因子作用下，PCT不能分解成降鈣素，PCT釋放到血液內(nèi)，引起血清PCT濃度升高(＞0.15 ng/L)，PCT升高的程度反應(yīng)細(xì)菌感染的程度。因此，PCT在臨床上可以作為判斷是否感染的重要指標(biāo)之一。PCT在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的膿毒血癥及感染均能引起PCT的顯著升高［11］。肝硬化腹水感染的臨床診斷指標(biāo)為腹水培養(yǎng)及有核細(xì)胞計(jì)數(shù)。但由于腹水的培養(yǎng)陽(yáng)性率低，而用時(shí)長(zhǎng)，往往延誤病情診斷及治療。因此，如何才能使肝硬化并發(fā)腹膜炎患者得到早期診斷十分重要。本組中發(fā)現(xiàn)PCT在治療組中第3天達(dá)到高峰，隨后呈逐漸下降趨勢(shì)，而在死亡的患者中其結(jié)果是呈進(jìn)行性增高，預(yù)示預(yù)后很差。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然sCD14及PCT水平檢測(cè)在肝硬化并發(fā)SBP患者的診斷中意義很重要，但sCD14及PCT的聯(lián)合檢測(cè)與單個(gè)sCD14及PCT相比更為敏感，所以能對(duì)肝硬化并發(fā)SBP做出早期診斷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)sCD14聯(lián)合PCT可為肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者盡早明確診斷及很好的判斷患者預(yù)后，sCD14及PCT呈持續(xù)性升高提示患者預(yù)后差。治療后sCD14及PCT呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，預(yù)示此類患者預(yù)后較好。

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