踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)入路三柱固定法踝關節(jié)融合術21例*

西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院(西安710054)

喬 鋒 陳 鵬△

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踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)入路三柱固定法踝關節(jié)融合術21例*

西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院(西安710054)

喬 鋒 陳 鵬△

目的：探討經(jīng)踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)入路三柱固定法踝關節(jié)融合術的臨床療效。方法：21例踝關節(jié)疾病患者,其中,創(chuàng)傷性關節(jié)炎 11 例,類風濕性關節(jié)炎3例,骨關節(jié)炎4例,距骨壞死3 例。病程1～8年,平均 5.2年。術前進行VAS評分、美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分為45.6±9.3分,采用內(nèi)外側(cè)入路利用三柱固定行踝關節(jié)融合術。結(jié)果：術后隨訪時間1～2年,平均17.4月。21例患者術后均未出現(xiàn)切口感染及皮緣壞死,2例患者術后3周傷口愈合,其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后9～16周X線片提示達到骨性融合,平均12.3±0.8周。無內(nèi)固定失效、融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生。術后VAS評分、AOFAS踝與后足評分為82.3±4.5分，與術前比較有明顯改善。結(jié)論：經(jīng)踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)入路三柱固定進行踝關節(jié)融合,具有暴露充分,操作簡便,固定可靠,融合率高等特點，臨床療效良好。

踝關節(jié)融合術是治療嚴重終末期踝關節(jié)病損的有效方法,能夠減輕踝關節(jié)疼痛,獲得部分功能,滿足日常生活需要。但如果關節(jié)軟骨面處理不佳或得不到良好的固定,容易造成融合失敗。我們采用經(jīng)踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)入路三柱固定的方法行踝關節(jié)融合術,即內(nèi)側(cè)柱使用鎖定鋼板、中柱使用拉力螺釘、外側(cè)利用腓骨固定,形成環(huán)形的固定結(jié)構。我們用該法對21例踝關節(jié)進行融合,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例,男13例,女8例；年齡38～69歲,平均51.3歲。創(chuàng)傷性關節(jié)炎11例,類風濕性關節(jié)炎3例,骨關節(jié)炎4例,距骨壞死3 例。病程1～8年,平均5.2 年。主要臨床癥狀為踝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分標準[1],評分為45.6±9.3分。X線片提示踝關節(jié)間隙狹窄,關節(jié)面破壞嚴重。

2 方 法 神經(jīng)阻滯或全身麻醉下,患者取仰臥位,患肢驅(qū)血上止血帶。取腓骨遠端外側(cè)長約10～12 cm縱行切口,骨膜下剝離顯露腓骨遠端,于外踝上6～8 cm處用擺鋸行腓骨遠端截骨,將腓骨遠端向遠側(cè)翻轉(zhuǎn),清理下脛腓聯(lián)合,暴露踝關節(jié)外側(cè)關節(jié)間隙,處理關節(jié)軟骨。再取踝關節(jié)內(nèi)側(cè)切口,以內(nèi)踝為中心取一長約8 cm的縱弧形切口,暴露內(nèi)踝,由近及遠截除內(nèi)踝,暴露踝關節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙。此時脛距關節(jié)的內(nèi)外側(cè)均獲得良好的暴露,清理關節(jié)外骨贅,處理關節(jié)軟骨面。然后將距骨和脛骨遠端的外側(cè)面、以及腓骨遠端內(nèi)側(cè)面去皮質(zhì),制成新鮮創(chuàng)面。反復沖洗術野,確認關節(jié)面得到良好處理,將截除的內(nèi)踝去皮質(zhì)后制成小的骨條或骨碎片，植入關節(jié)間隙。穩(wěn)定踝關節(jié)于旋轉(zhuǎn)中立位、屈伸中立位、外翻 5°位,并給予縱向加壓,然后利用克氏針臨時固定,C臂X光機透視,確認踝關節(jié)融合位置滿意。用拉力螺釘斜行將距骨和脛骨遠端進行骨面間加壓,作為中柱固定；內(nèi)側(cè)選用T形鎖定接骨板，脛骨遠端和距骨分別使用2～3枚鎖定螺釘作為內(nèi)側(cè)柱固定；將截下的腓骨遠端內(nèi)推,與脛骨遠端和距骨外側(cè)制作的骨創(chuàng)面接觸,分別用2枚螺釘將其與脛骨遠端和距骨固定,作為外側(cè)柱固定。脛距關節(jié)之間的間隙可用松質(zhì)骨填塞植骨。再次透視確定踝關節(jié)力線滿意,留置負壓引流管,逐層關閉手術切口,加壓包扎。術后冷敷并抬高患肢,常規(guī)使用抗生素。術后48 h拔除引流管。術后第2天主被動行足趾、膝及髖關節(jié)功能鍛煉,4周后,扶拐不負重下地行走,術后4、8、12周門診復查,根據(jù)踝關節(jié)X線片和骨愈合情況,指導進一步功能鍛煉。

3 療效評價 對患者進行臨床療效及關節(jié)融合的影像學觀察。對手術前、后VAS 及AOFAS評分進行比較。定期攝X 線片以了解植骨融合情況及患者自覺癥狀。

4 結(jié) 果 手術時間 52～79 min,平均 63.4 min；術后引流量50～120 ml,平均72 ml。術后未出現(xiàn)切口感染及皮緣壞死,2例患者術后傷口愈合緩慢,于3周后傷口愈合拆線。其余患者切口均Ⅰ期愈合,無早期并發(fā)癥發(fā)生。21例患者隨訪1～2年，X 線片示均于術后9～16周達骨性融合,平均 12.3±0.8周。末次隨訪時 AOFAS 踝與后足評分為82.3±4.5分,與術前比較有明顯改善。21例患者,均得到良好的骨性融合,融合率達到100%。

討 論

踝關節(jié)融合的目的是通過手術獲得穩(wěn)定而無痛的關節(jié),恢復部分踝關節(jié)功能。堅強的固定和骨面充分的接觸是保證融合成功的必要條件[2],傳統(tǒng)融合方法失敗率較高[3]。該術式暴露充分,術野清晰,保證關節(jié)面能獲得良好的處理；拉力螺釘?shù)募訅骸?nèi)側(cè)鎖定接骨板良好的把持力并輔以外側(cè)腓骨的固定,保證獲得良好的固定效果；截除內(nèi)踝,既可以獲得充足的植骨量,保證關節(jié)高度,又可防止內(nèi)踝突起造成的不美觀和穿鞋引起的不適；將距骨和脛骨遠端的外側(cè)面及腓骨遠端的內(nèi)側(cè)面處理成新鮮骨面,可以提供更大的骨接觸面，有利于外側(cè)骨的形成，將腓骨遠端截斷并內(nèi)推，可以有效降低皮膚張力,防止出現(xiàn)皮緣壞死。

1 固定方式比較 固定強度不夠是造成融合失敗的一個主要原因[4]，只有通過堅強的固定才能提高融合率。由于長期疼痛、衰老等原因引起的骨質(zhì)疏松[5]，而且由于距骨的可固定空間有限，所以無論空心螺釘或者接骨板均無法提供足夠的穩(wěn)定性和骨面之間滿意的加壓效果[6]。由于空間有限，往往很難植入足夠數(shù)量的空心螺釘，降低了固定效果；鎖定接骨板雖然可以提供更加穩(wěn)定的固定效果，但對于踝關節(jié)來說，單純的內(nèi)側(cè)固定屬于偏心固定，且由于距骨的高度限制，所以在距骨上最多只能使用2～3枚螺釘固定，這樣限制其固定強度；髓內(nèi)釘雖然較以上兩種固定方式具有更加優(yōu)越的力學穩(wěn)定性[7]，可以較好的對抗踝關節(jié)屈伸和內(nèi)外翻應力，提供早期穩(wěn)定性，允許早期下地行走，但存在損傷足底神經(jīng)血管的危險。我們利用三柱固定方式行踝關節(jié)融合術，不僅提供較好的手術視野，而且可提供更加穩(wěn)定的固定效果，提高了融合率。三柱固定的手術方法和步驟：處理好關節(jié)面后，將踝關節(jié)穩(wěn)定在融合位置，由脛骨遠端向距骨方向斜行鉆孔，擰入1～2枚拉力螺釘，作為中柱進行骨面間加壓固定；內(nèi)側(cè)用T型鎖定接骨板，在脛骨遠端和距骨上分別置入2～3枚鎖定螺釘，作為內(nèi)側(cè)柱，提供較好的把持力；利用截下的腓骨作為外側(cè)的固定裝置，對骨面進行加壓，它與內(nèi)側(cè)鎖定板配合使用，使得整個脛距關節(jié)形成一個環(huán)形固定方式。提供更加堅強的加壓固定效果，無需外固定的保護，便可允許早期功能鍛煉，同時可提供融合率。

2 優(yōu)點與缺點 該入路具有以下優(yōu)點：①由于踝關節(jié)前方皮膚菲薄,存在神經(jīng)、血管等重要結(jié)構,與前方切口相比,該入路可避免引起前方血管、神經(jīng)損傷的風險；另外,前方切口常常由于脛前諸肌腱的弓弦作用,易致前方皮緣張力高,造成皮緣壞死、切口感染；②截除內(nèi)外踝后,可較好地暴露脛距關節(jié)面,便于手術操作,提高手術效率；③截除內(nèi)踝后,不僅可降低內(nèi)側(cè)切口的皮膚張力,又可提供植骨所需的骨量,而且避免由于穿鞋引起的不適。缺點與不足：該方法的缺點是截除內(nèi)踝后，造成骨的創(chuàng)面較大，術后滲血較多，我們于截骨后用骨蠟處理骨創(chuàng)面，可明顯減少骨面滲血。

綜上所述,本組21例患者，均得到良好的骨性融合,融合率達到100%,術后未出現(xiàn)皮緣壞死、傷口感染等并發(fā)癥,雖為三柱固定,但并未增加患者的經(jīng)濟負擔。

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[7] Rammelt S,Pyrc J,Agren PH,etal.Tibiotalocalcaneal fusion using the hindfoot arthrodesis nail： a multicenter study[J].Foot Ankle Int,2013,34(9)：1245-1255.

(收稿：2015-04-09)

*西安市科技局社會發(fā)展項目(SF1512-1)

踝關節(jié)/外科學 關節(jié)融合術/方法 @內(nèi)外側(cè)入路三柱固定法

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.038

△西安運動創(chuàng)傷醫(yī)院