微創外科手術治療早期肺癌

張 毅 支修益

(首都醫科大學宣武醫院胸外科 首都醫科大學肺癌診療中心，北京100053)

隨著胸腔鏡技術的不斷發展和成熟，近20年來早期肺癌微創外科手術取得了長足發展。目前，胸腔鏡手術是早期肺癌外科治療的主要術式。隨著國內外臨床多中心研究［1-3］結果顯示，胸腔鏡手術治療早期肺癌可以達到與傳統開胸手術同樣的效果。

1 胸腔鏡手術定義

自1933年Graham首次成功采用解剖性全肺切除方法進行肺癌手術以來，人們已對肺癌的外科手術術式進行了系統探討［3］。以往采用后外側切口徑路進行肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃是標準的肺癌外科治療方式。但其缺點是手術切口過長，需要切斷背闊肌及前鋸肌，創傷大，出血較多，開關胸時間長，術后恢復慢，住院時間長，尤其是術后傷口疼痛劇烈，易導致心血管、呼吸系統等合并癥的發生。20世紀80年代末期開始，隨著新腔鏡手術設備和器械的出現，腔鏡技術得到了快速的發展，Swanson等［1］認為電視胸腔鏡下肺葉切除定義為通過電視屏幕觀察胸腔，行血管、支氣管分別結扎處理和肺門、縱隔淋巴結切除或采樣，胸壁2～3個孔，沒有用拉鉤或肋骨撐開。Lewis于1992年首先報道電視胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌。2006年，美國的McKenna報道了上千例胸腔鏡下肺葉切除的經驗，引起了國內外胸外科醫生的廣泛興趣［4-5］。

2 胸腔鏡手術安全性

在電視胸腔鏡手術初期，操作不熟練時，可能會認為術中血管、氣管損傷較開胸更多一些，但隨著腔鏡技術的成熟，該技術更為安全。國外研究發現，對于＜3 cm的周圍型肺癌進行電視胸腔鏡肺葉切除，結果顯示手術成功率、病死率、復發和生存，與常規開胸手術無明顯差異，手術時間、術后合并癥、1年生存率等指標均未見明顯差異。國內的研究也得出類似的結果。近期Paul等［2］分析了1 281例胸腔鏡肺葉切除和5 042例傳統肺葉切除手術，其中，945例(73.8%)胸腔鏡肺葉切除沒有合并癥，而傳統手術僅847例(65.3%)沒有合并癥。Rizk等［3］在一項關于常規開胸與電視輔助胸腔鏡手術(video-assissted thoracoscopic surgery，VATS)下肺切除術后疼痛及生活質量的對比試驗中發現，VATS在術后患者血液中的T細胞(CD4)、C-反應蛋白和白介素6方面降低的并不像開胸手術那樣明顯。這些數據可能在側面反映出VATS的微創性，以及其在術后快速恢復方面所具有的優勢。

3 胸腔鏡肺切除術的淋巴結清掃

電視胸腔鏡能否進行徹底的淋巴結清掃一直是胸腔鏡肺葉切除手術飽受爭議的問題。國內外多數研究［3-5］認為胸腔鏡肺葉切除是符合腫瘤學治療標準的，是當前治療早期肺癌的理想術式。也有部分醫生認為雖然胸腔鏡肺葉切除治療肺癌不會降低患者的生存率，但是仍會增加那些淋巴結陽性患者的局部復發風險，他們認為這可能與胸腔鏡下淋巴結清掃不如直視操作下更加徹底有關，認為對術前已有N2淋巴結腫大的患者手術應慎選。而對于IA期肺癌的外科治療，采用全胸腔鏡肺葉切除加淋巴結清掃較開胸手術具有更多優勢。Jheon等［4］認為肺癌微創手術最重要的不是胸腔鏡技術，不管是完全胸腔鏡還是雜交手術，而是在安全的條件下，遵從病理學切除的標準。

Sugi等［5］研究表明電視胸腔鏡和傳統手術方式的肺門及縱隔淋巴結清掃個數均無明顯差異，〔肺門淋巴結個數傳統手術是(8.2±1.5)個，胸腔鏡手術(8.4±1.0)個，縱隔淋巴結傳統手術是(13.0±2.5)個，胸腔鏡手術是(13.4±1.7)個〕。Watanabe等［6］報道，在1個770例cN0-pN2非小細胞肺癌的回顧性研究中，縱隔淋巴結清掃率在胸腔鏡和傳統手術中差不多(0.24 vs 0.23)。相反，Denlinger等［7］研究卻表明總體而言胸腔鏡還是比傳統手術切除淋巴結數要少〔胸腔鏡(7.4±0.6)個，傳統(8.9±0.2)個〕，且胸腔鏡較傳統手術清掃 N2淋巴結數要少〔胸腔鏡(2.5±3.0)個，傳統(3.7±3.3)個〕。N1淋巴結差異不大。D’Amico等［8］分析了美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)數據，胸腔鏡(n=199)和常規肺葉切除術(n=189)的縱隔淋巴結清掃情況比較，結果表明胸腔鏡和傳統手術有類似的肺門和縱隔淋巴結清掃數。近期，Merritt等［9］的研究表明胸腔鏡與傳統手術分別在左右側胸腔內清掃的淋巴結數目無明顯差異:胸腔鏡清掃左右側淋巴結平均數量分別為24個和25.1個;傳統開胸手術左右側淋巴結清掃數量平均分別為21.1個和25.2個。

與此同時，一些研究者［10-13］已經對胸腔鏡肺葉切除術與亞肺葉切除術的淋巴結清掃的效果進行了多項研究。Wolf等［11］回顧分析了238名腫瘤直徑≤2 cm且接受VATS的非細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)患者，其中154名接受單純亞肺葉切除，84名患者接受了肺葉切除術及淋巴結清掃，其結果提示后者的術后復發率較低，但如果45名接受亞肺葉切除的患者術中同樣行淋巴結清掃則術后生存差異并不大。最近Osarogiagbon等［12］的一項回顧性研究表明根據US SEER數據庫顯示1998年至2009年有大概51%的行亞肺葉切除的NSCLC患者未行淋巴結檢測，這些淋巴結轉移高危患者的術后生存率更接近N1期患者而非N0。而Tsutani等［13］卻有不同的結論，該研究回顧分析了618名臨床分期為IA期的行亞肺葉切除的NSCLC患者，且滿足以下條件的患者無淋巴結轉移情況，即高分辨率CT上腫瘤直徑＜0.8 cm或是PET/CT上最大標準攝入值＜1.5。

也正是由于胸腔鏡在肺葉切除及縱隔淋巴結清掃中地位的確立，2006年美國NCCN肺癌診治指南［8］就將胸腔鏡肺葉切除術首次正式列為早期非小細胞肺癌的根治性手術方式。

4 胸腔鏡肺切除在局部晚期肺癌中的應用

目前全胸腔鏡肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃的肺癌微創外科治療已日趨成熟，而且隨著各種微創手術器械的發展和手術技巧的不斷成熟，既往被認為是胸腔鏡手術禁忌證的胸膜廣泛黏連，＞5 cm的腫瘤以及某些支氣管成型手術也可在全腔鏡或腔鏡輔助下順利完成。

Hennon等［14］評估了73個胸腔鏡手術和41個傳統手術的晚期肺癌患者，兩組都有相似的圍術期合并癥，胸腔鏡患者有更高比例的接受術后輔助治療。Demmy等［15］對3例晚期肺癌患者行胸腔鏡下胸壁切除。Suda等［16］針對3例惡性胸膜間皮瘤患者實施了胸膜外全肺切除術。但因為以上報道都局限在病例報告的范圍內，所以不確定它們是否能成為標準。

5 胸腔鏡肺段切除術

在不降低治愈率的基礎上保留正常肺組織體積很重要，所以治療原發性肺癌的肺段切除術一直吸引著人們的關注［17-18］。作為微創手術，胸腔鏡肺段切除術被看做治療原發性肺癌的理想手術。Yang等［19］曾表明胸腔鏡肺段切除可行、安全，并且與開放肺段切除相比有等效腫瘤學結果。他們描述了能夠減小個體偏差的長期生存分析和隨機研究，這對于確定胸腔鏡段切除是否優于開放手術很有必要。Zhong等［20］通過病灶直徑＜2 cm IA期非小細胞肺癌患者比較了胸腔鏡肺段切除術和胸腔鏡肺葉切除術，觀察到5年生存率(79.9%vs 81.0%)或無病存活率(59.4%vs 64.2%)無明顯差異。許多報道的手術都很單一，僅一個段間平面的肺段切除，如舌段或背段切除術;包括兩個或更多個段間平面的復雜肺段切除術，如前段切除［21］很少見。Oizumi等［22］證實經由三維(3D)胸腔鏡引導的肺段切除52例，他們用胸腔鏡處理復雜肺段，然而胸腔鏡沒法保證足夠的瘤體切除。還有一些研究者［23-25］就肺段切除跟楔形切除做對比，Sienel等［23］的實驗中共有87名IA期非小細胞癌患者入組，其中31名行楔形切除，56名行肺段切除，結果表明與楔形切除組相比較，肺段切除組的局部復發率更低，且腫瘤相關生存更好。Nakamura等［24］最近回顧了411名臨床分期為I期且接受VATS手術的非小細胞肺癌患者，包括行肺葉切除的289名，肺段切除的38名以及84名行楔形切除患者，結果表明3組術后5年生存率分別為肺葉組82.1%、肺段切除組87.2%、楔形切除組55.4%，且楔形切除相比于肺葉切除其風險比達到4.30。同樣 Koike等［25］入組了328名 IA NSCLC患者，用以對比接受VATS下楔形切除與肺段切除患者的預后情況，結果提示楔形切除在局部復發率與較差疾病特異性生存率方面與肺段切除相比其風險比分別為5.8和3.2。Chamogeorgakis等［26］在一項系統性回顧分析同樣表明在IA期NSCLC患者的VATS手術治療中，楔形切除的遠期效果不如肺葉切除，但肺段切除對于外周其較小的腫瘤的治療效果卻與肺葉切除相當。

6 機器人手術

如果對這些患者能進行保留最大器官功能的小于肺葉解剖范圍的手術切除，其微創價值具有更為重要的現實意義。近年來，采用達芬奇機器人系統進行肺葉切除是肺癌微創治療另一種新的手段，通過該系統醫生可在三維顯像下利用接近人手活動度的機械臂進行手術操作。但該系統存在需要人工安放裝置、運行和養護費用昂貴等缺點。Nakamura等［27］評估了使用機器人輔助手術的現狀。他們還不確定所認為的技術上優勢是否在原發肺癌，胸腺疾病，縱隔腫瘤等領域與患者的益處息息相關。對于肺癌，Park等［28］報道了使用機器人系統肺葉切除術的最初結果。他們完成了機器人輔助胸腔鏡(RVATS)肺葉切除術34例。4名患者(12%)轉為開胸。手術病死率為0，沒有病例在醫院或圍術期死亡。出現9例(26%)合并癥，平均手術時間為218 min。這些初步結果表明機器人技術是一種有效的外科手術。Cao等［29］報道了目前機器人肺葉切除術的基本情況，RVATS患者圍術期病死率范圍是0～3.8%。總體發病率范圍從10%～39%。他們認為RVATS是可行的選擇，能夠安全的處理專門的患者。圍術期的結果包括術后合并癥類似于那些VATS。最近幾年，Pardolesi等［30］已經提出了機器人肺段切除的手術步驟。他們執行了17例機器人輔助肺段切除術，沒有中轉成開胸或出現大的術中合并癥。此外，Nakamura等［31］報道過一個機器人支氣管成形術的成功案例。需要未來更多案例的收集。

為了確定機器人手術治療原發肺癌的有效性，Park等［32］還進行了接受機器人手術的非小細胞肺癌患者的回顧性分析。他們分析在3個機構的325例早期行機器人肺葉切除的肺癌患者。27個月的中位隨訪時間，總的5年生存率為80%，由病理分期的5年生存率分別為IA期91%，IB期88%，所有患者II期疾病49%。他們得出結論認為長期的特定分期的生存率是可接受的，并與胸腔鏡和開胸手術的先有結果一致。

手術的可行性，如前面所提到的，是機器人肺葉切除術相較于胸腔鏡的關鍵優勢［33］。然而，2011年Dylewski等［34］報道200例解剖肺葉切除的經驗，其中3例中轉開胸，手術平均時間縮短至90 min，術后病死率及合并癥率分別為2%和26%。近期Kent等［35］的一項研究根據2008至2010年的State Inpatient Databases(SID)對開胸手術、VATS、以及機器人肺切除術進行了系統的比較。在該研究的33 095名患者包括接受開胸手術的20 238名、VATS手術的12 427名以及機器人肺切除術430名。研究分析得出，與傳統開胸手術相比，機器人肺切除術在病死率(0.2%vs 2.0%，P=0.016)、住院時間(5.9 vs 8.2 d，P=0.000)以及總體合并癥發生率(43.8%vs 54.1%，P=0.003)都有較明顯的優勢。與VATS手術相比在上述3方面的對比，機器人肺切除術的數據也優于VATS，但差異無統計學意義(P＞0.05)。Wilson 等［36］對3個中心2009至2011年302例I期肺癌機器人肺切除淋巴結清掃的資料比較，發現機器人對病理淋巴結分期上調達平均10.9% ，其中 N1淋巴結上調占6.6%，N2占4.3%，其淋巴結清掃效果優于VATS，與常規開胸相近。

國內研究者［37-38］通過研究機器人肺葉切除術治療非小細胞肺癌患者20例一項實驗評估了機器人肺葉切除術在肺癌方面的治療效果。其中，男性13例、女性7例，年齡43～80(60.40±8.07)歲。行右肺上葉切除術4例，右肺下葉切除術7例，右肺中葉切除術1例，左肺下葉切除術7例，左肺上葉切除術1例。結果提示1例左肺上葉切除術中肺動脈出血，另行小切口行肺動脈修補，術中出血量500 mL，輸血量400 mL。其余19例均順利完成機器人手術，平均術中出血量10～200(60.00±42.95)mL，無輸血。所有患者均順利拔管。所有患者無嚴重術后合并癥，平均胸腔引流時間3～15(9.35±3.48)d。所有患者均順利出院。隨訪時間2～9(6.01±2.09)個月，無復發、轉移。并得出應用達芬奇機器人手術系統行肺葉切除術安全、可行，尤其在清除淋巴結時具有明顯優勢，可以用于早期非小細胞肺癌的手術治療。

迄今為止沒有報道已評估機器人肺葉切除術在肺癌方面的治療效果。從筆者的有限的經驗來看，更細膩的程序是可能的，但筆者預期未來的報告將澄清是否詳細步驟能體現在肺癌的預后上。相反的，Oda等［39］報道了通過肋下跨膈以盡量減少肋間神經損傷的肺葉切除術。因此，這些伴隨著的細化機器人技術與應用的小小進展，具有提高微創手術質量的明顯潛力。

在機器人肺葉切除的基礎上，一些關于機器人肺段切除術的報道［40］也逐漸增多。在 Dylewski等［41］的報告中，35名患者接受機器人肺段切除術，其中12名確診為NSCLC IA期患者，該12名患者的平均年齡為66.5歲，腫瘤直徑平均1.4 cm，手術時間平均146 min，且平均切除的淋巴結數量為5個，4名患者出現圍術期合并癥，60 d病死率為0。Pardolesi等［42］報道了3個機構17例患者進行機器人肺段切除的初步結果。患者平均年齡為68.2歲，平均手術時間為189 min，無術中合并癥及中轉開胸，術后患病率為17.6%，平均術后住院5 d，術后病死率為0。基于上述結果機器人肺段切除術似乎是安全可行的，但后續仍需要大量的機器人肺段切除與VATS下肺段切除以及開胸肺段切除的對照研究來進一步驗證其可行性。

隨著經自然腔道內鏡手術(NOTES)在腹部手術中的廣泛應用以及各種手術器械的不斷發展，經口肺葉切除或肺腫瘤切除的理念也一定可以實現。

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