2 056例上消化道出血病因構成及相關因素分析

蔡 玲 張 玫 趙丹丹 趙曲川 牛小羽

(首都醫科大學宣武醫院消化內科，北京100053)

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是消化內科最常見的急癥，嚴重者可危及生命，主要包括屈氏韌帶以上食管、胃、十二指腸內出血或行胃空腸吻合術后在空腸上段、胰膽等位置發生出血［1］，病死率高達 5% ～10%［2］。近年來，由于非甾體 消 炎 藥 (nonsteroidalanti-inflamatory drugs，NSAIDs)、抗凝藥物應用增多，加之人口老齡化等，UGIB發病率逐年增加，其病因構成等因素可能出現了變化。本文對2005-2014年10年間因UGIB在首都醫科大學宣武醫院消化內鏡中心行急診胃鏡檢查的患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院消化內鏡中心2005年1月至2014年12月因UGIB行急診胃鏡診治的2 056例患者。年齡15～95歲，平均年齡(58±18)歲。其中男性1 525例，女性531例，男女性別比例2.87∶1.00。納入標準:①UGIB診斷標準［1］，有嘔血、黑便、柏油便等臨床表現，伴或不伴頭暈、黑矇、血壓降低、心率加快等;② 便潛血試驗陽性;③除外口咽鼻及呼吸道出血;④胃鏡檢查陽性。排除標準:① UGIB證據不足;② 臨床資料及實驗室檢查不完善者。

1.2 研究方法

通過查閱如下臨床資料:① 患者的基本資料如性別、年齡等;② 出血病因及病變大小，內鏡下分級或分期;③伴隨疾病及是否服用NSAIDs及抗凝類藥物。對前5年組(2005-2009年)共898例和后5年組(2010-2014年)共1 158例UGIB患者的性別、年齡、病因構成比變化及其相關性進行分析。中青年組，年齡＜60歲;老年組，年齡≥60歲。

1.3 統計學方法

所有數據應用SPSS 17.0進行統計學處理。計數資料用頻數和百分數表示，組間比較均采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前后5年UGIB患者性別構成情況比較

10年間UGIB男性1 525例，女性531例，男性患者明顯多于女性患者，男女性別比例為2.87∶1.00。前后5年對比，男性患者比例略有增加，但差異無統計學意義(χ2=1.35，P＞0.05)。

2.2 前后5年UGIB年齡構成比及病因變化

前5年(2005-2009年)和后5年(2010-2014年)各年齡組人數構成比較，中青年組患者比例降低，老年組比例由37.97%升至57.43%，明顯增加，差異有統計學意義(χ2=75.82，P＜0.001)。前后5年 UGIB中青年組總構成比比較(χ2=43.145，P＜0.01);老年組總構成比比較(χ2=53.462，P＜0.01)，差異均有統計學意義。

無論中青年組還是老年組，消化性潰瘍(peptic ulcer)在各種病因中始終居第1位，但比例均有所下降。食管-胃底靜脈曲張比例均明顯下降(P＜0.004)，急性胃黏膜病變(acute gastric mucisal lesion，AGML)比例老年組明顯上升，由9.68%升至15.64%(P＜0.004)，兩組反流性食管炎比例均明顯上升(P＜0.004)，食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管癌、Dieulafoy病、胃間質瘤比例均稍有增加，但差異均無統計學意義。其他病因包括膽道、胰腺疾病、十二指腸腫瘤、全身性疾病等比例兩組均有所上升，詳見表1。

表1 前5年與后5年上消化道出血年齡和病因構成比較Tab.1 Comparison of age and etiology of upper gastrointestinal bleeding in the first and later 5 years n(%)

2.3 不同年齡UGIB主要病因構成比的變化

10年中，青年組和老年組病因構成比總體比較(χ2=98.337，P＜0.01)。近10年來 UGIB 首要病因仍是消化性潰瘍，其中中青年以十二指腸潰瘍為主(χ2=29.58，P＜0.001)，其次為食管-胃底靜脈曲張(χ2=56.24，P＜0.001)。老年患者以胃潰瘍為主(χ2=64.63，P＜0.001);消化道腫瘤包括胃癌(χ2=34.3，P＜0.001)和食管癌(χ2=4.63，P＜0.05)。腫瘤所致UGIB多見于老年人;反流性食管炎出血老年人更多些(χ2=3.32，P＜0.05)，詳見表2。

表2 10年間不同年齡出血主要病因構成比比較Tab.2 Comparison ratio of the main etiology of bleeding in different age of 10 years n(%)

2.4 不同年齡UGIB服用NSAIDs及抗凝類藥與病因的關系

中青年組患者服用NSAIDs及抗凝類藥比率為2.67%(28例)，而老年組為24.55%(247例)，兩組患者服用NSAIDs及抗凝類藥比率差異有統計學意義(χ2=210.50，P＜0.01)。服用 NSAIDs及抗凝類藥主要與消化性潰瘍(109例)和急性胃黏膜病變(153例)所致的UGIB相關，其他病因所致少見(13例)。

2.5 近10年急性胃黏膜病變(AGML)導致UGIB的發病情況

2 056例UGIB患者中，AGML所致出血共253例，前后5年比為88∶165(P＜0.01)，其中NSAIDs及抗凝類藥相關性出血共153例，前后5年比為54∶99，乙醇中毒、外傷、燒傷等所致出血共100例，前后5年比為34∶66，不論藥物相關性或應激性出血均顯示后5年較前5年增加(P＜0.05)。老年組中95.62%(131/137)AGML出血為服用NSAIDs及抗凝類藥所致。

2.6 近10年UGIB住院病死率的變化情況

UGIB住院總病死率為3.35%，前5年為4.51%，后5年為1.24%，差異有統計學意義(P＜0.01)。其中肝硬化、全身性疾病病死率明顯下降(12.60%vs 5.95%，26.92%vs 12.50%，P＜0.01)，AGML 病死率明顯上升(3.09%vs 9.25%，P＜0.01)，消化性潰瘍、惡性腫瘤病死率相對穩定，分別為0.66%vs 0.55%，7.69%vs 8.33%，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

上消化道出血是臨床常見的急危重癥，嚴重威脅人類的健康。隨著人口老齡化，近年老年人發病明顯增加，已超過中青年，占52.6%，逐漸成為UGIB的主要發病人群［3］。本文回顧性分析10年間本院消化內鏡中心UGIB的相關因素顯示，前后5年年齡構成比中，后5年老年組比例達57.43%，與上述文獻［3］報道相一致，與前5年相比差異有統計學意義。UGIB患者男性例數為女性的2倍多，與文獻［4］報道相似，可能與男性飲食不規律、吸煙、酗酒及精神壓力大有關［5-7］。

國外報道［8］消化性潰瘍是UGIB最常見原因，其次為食管胃底靜脈曲張出血(esophageal gastric varices bleeding，EGVB)和糜爛性胃炎。索寶軍等［9］報道UGIB常見病因為消化性潰瘍、EGVB和胃癌。本研究顯示，10年間UGIB病因構成總體與國外報道［8］相一致，但前后5年病因發生了變化。前后5年比較，消化性潰瘍始終居第1位，EGVB比例下降，由第2位退至第3位，以中青年發病為主。而反流性食管炎由第5位上升至第4位，無論中青年組還是老年組，差異均有統計學意義。1992-2009年，我國通過接種乙肝疫苗預防了2 400萬例慢性HBV感染和430萬例與肝硬化、肝細胞癌及急性肝炎相關的死亡［10］，因此肝硬化的患病人數減少，從而EGVB導致的UGIB比例下降，住院病死率亦明顯下降。近年來，隨著我國國民生活方式和飲食結構的西化，肥胖、巧克力、咖啡消費增多、生活節奏加快，不良嗜好(吸煙、酗酒)及工作緊張、焦慮，反流性食管炎的發病率有上升趨勢［11］，且隨年齡增長而升高，病情程度加重［12］，因此反流性食管炎導致UGIB比例數亦升高［13-14］。

隨著新型抑酸藥物的研發和應用，加之幽門螺桿菌的規范根除，近年來消化性潰瘍出血呈現明顯的下降趨勢，特別是十二指腸球部潰瘍出血［15］。本研究亦提示，前后5年UGIB病因比較，無論中青年組還是老年組，消化性潰瘍比例均有所下降;而AGML所致的UGIB由第3位升至第2位，以老年組升高為主。隨著近年來心腦血管疾病的增多及二級預防的普及，老年人服用NSAIDs及抗凝類藥物人數明顯增加，由此導致的UGIB亦增加。本研究提示，老年組與中青年組服用NSAIDs及抗凝類藥物比較，差異有統計學意義，主要與消化性潰瘍和AGML所致的UGIB相關，其中老年組中95.62%AGML出血為服用NSAIDs及抗凝類藥所致，而因AGML出血住院病死率亦明顯上升。針對這種情況，應在使用此類藥物的同時加強防治措施，采取聯合預防用藥的原則，以減少藥物相關性UGIB的發生。

綜上所述，本院10年間UGIB病因構成發生了變化，雖然消化性潰瘍仍是主要病因，但比例已呈下降趨勢。反流性食管炎已成為UGIB的另一個重要病因，必須加強健康生活教育，養成良好生活習慣，減少吸煙、飲酒。隨著老年人數的增加，NSAIDs及抗凝類藥相關性急性胃黏膜病變出血增加，必須引起重視。

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