投擲手榴彈致肱骨骨折的手術(shù)治療

付存磊，寧廷民，孫 磊，鄒 強(qiáng)

投擲骨折一般指因投擲運(yùn)動(dòng)所引起之肱骨骨折，手榴彈投擲訓(xùn)練是部隊(duì)訓(xùn)練中的常規(guī)訓(xùn)練項(xiàng)目，所以投擲引起的肱骨干骨折比較常見。筆者所在醫(yī)院2010年—2012年共收治投彈骨折患者29例，患者均行手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組29例，均為男性，年齡16～27歲，入院時(shí)間為受傷后1～6 h。右側(cè)肱骨骨折27例，左側(cè)肱骨骨折2例；單純螺旋骨折20例，粉碎骨折9例；有橈神經(jīng)損傷癥狀5例。鋼板內(nèi)固定術(shù)18例，鋼絲螺釘內(nèi)固定術(shù)11例。

1．2 手術(shù)方法 所有患者均給予臂叢麻醉，仰臥位。

鋼板內(nèi)固定組取肱骨后側(cè)正中切口，所有病例給予解剖橈神經(jīng)并予以保護(hù)，如有橈神經(jīng)損傷給予探查修復(fù)，根據(jù)骨折情況，給予外側(cè)鋼板固定，如碎裂較重，僅用外側(cè)鋼板固定骨折，骨折固定不牢固，可給予內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定骨折。內(nèi)固定鋼板使用干骺端鎖定加壓鋼板。

鋼絲螺釘內(nèi)固定組，骨折為長(zhǎng)螺旋形，粉碎骨折合并橈神經(jīng)損傷的病例排除。取上臂前外側(cè)切口，所有病例給予解剖橈神經(jīng)并予以保護(hù)，肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙顯露骨折端，盡量減少骨膜剝離，復(fù)位骨折，捆扎鋼絲，并用2枚皮質(zhì)骨螺釘，必要時(shí)應(yīng)用3枚皮質(zhì)螺釘垂直骨折線加壓固定骨折。

1．3 術(shù)后處理 鋼板內(nèi)固定組患者麻醉消失后開始行握拳訓(xùn)練以促進(jìn)靜脈回流、減輕肢體腫脹，逐步進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。有橈神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

鋼絲螺釘內(nèi)固定組患者術(shù)后即給予石膏托固定患肢，兩周后拆除石膏改為帶關(guān)節(jié)的外固定支具，并在支具保護(hù)下做肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，休息時(shí)肘關(guān)節(jié)90°位鎖緊支具關(guān)節(jié)保護(hù)患肢，術(shù)后8周去除支具，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1．4 評(píng)價(jià)方法 關(guān)節(jié)功能評(píng)估參照Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)［1］。優(yōu)：伸肘 15°，屈肘 130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀；良：伸肘 30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無(wú)或有主觀癥狀；可：伸肘 40°，屈肘 120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘＜90°，肘關(guān)節(jié)功能受限。鋼板組與鋼絲螺釘內(nèi)固定組功能評(píng)估組間比較，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組29例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，鋼板內(nèi)固定術(shù)組18例骨折全部愈合，關(guān)節(jié)功能參照Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)14例，良4例。鋼絲螺釘內(nèi)固定術(shù)組11例患者中9例骨折愈合，2例骨折再次移位，再次手術(shù)行鋼板內(nèi)固定術(shù)，關(guān)節(jié)功能參照Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)3例，良2例，可4例，差2例。統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。

3 討 論

投彈是軍事訓(xùn)練中主要的基礎(chǔ)項(xiàng)目之一，軍隊(duì)人員在投彈訓(xùn)練中發(fā)生的肱骨螺旋形骨折是經(jīng)常遇到的訓(xùn)練損傷［2－4］。投彈骨折多發(fā)生在手榴彈投擲過(guò)程中上臂的加速期和減速期，是由于三角肌和喙肱肌拮抗作用不平衡及肩、肘關(guān)節(jié)超常范圍活動(dòng)所致。骨折后斷端旋轉(zhuǎn)分離，近折端內(nèi)旋移位而遠(yuǎn)折端外旋移位［5］。

3．1 保守治療 肱骨投彈骨折為螺旋形，手法閉合復(fù)位難度較大，復(fù)位后易發(fā)生再移位，復(fù)位和制動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷的情況較多［6］，而且長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定給患者的日常生活帶來(lái)了極大的不便，并且有關(guān)節(jié)僵硬、失用性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥，不但患者的痛苦大，而且影響功能的恢復(fù)，并且治療失敗也給二期治療帶來(lái)極大的難度。

3．2 手術(shù)治療 ①本組有11例患者采用鋼絲螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)切口小，有限切開，骨膜及軟組織剝離少，骨折斷端的血液循環(huán)破壞少，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)使用簡(jiǎn)單的鋼絲螺釘，費(fèi)用低廉。由于內(nèi)固定強(qiáng)度不夠，術(shù)后需行輔助外固定保護(hù)患肢，防止骨折再移位，外固定的結(jié)果造成肘關(guān)節(jié)僵硬、失用性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥出現(xiàn)。其中兩例雖然術(shù)后給予輔助外固定支具保護(hù)患肢，但由于內(nèi)固定鋼絲及螺釘承受的應(yīng)力較大，患者出現(xiàn)骨折再移位情況，詢問(wèn)得知患者過(guò)早拆除外固定并且持重，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，給予再次手術(shù)治療。②本組有18例患者采用鋼板內(nèi)固定術(shù)，鋼板內(nèi)固定可給予骨折端解剖復(fù)位和加壓固定，并且在伴有橈神經(jīng)損傷的患者，可進(jìn)一步直接探查，是治療肱骨干下1／3螺旋型骨折較為安全有效的固定方式［7］。但投彈骨折大多位于肱骨遠(yuǎn)端，肱骨遠(yuǎn)端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，往往無(wú)法固定足夠的螺釘。同時(shí)手術(shù)切口較大，需要行骨膜剝離、從而導(dǎo)致血供破壞重，影響術(shù)后骨折愈合。但是堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定是術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉的保證。手術(shù)的目的，不僅僅是要骨折愈合，而且要保證術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

3．3 預(yù)防措施 部隊(duì)訓(xùn)練過(guò)程中，參訓(xùn)人員要掌握正確的投彈姿勢(shì)，遵循科學(xué)的訓(xùn)練方法，杜絕疲勞訓(xùn)練，平時(shí)要加強(qiáng)肩部及上臂肌肉力量的訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，克服緊張情緒，做好心理疏導(dǎo)，對(duì)參訓(xùn)人員進(jìn)行投彈相關(guān)教育。

綜上所述，手術(shù)治療投擲骨折是理想的選擇，在手術(shù)方式上，以上兩種手術(shù)方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是總體來(lái)看，采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后骨折固定牢固，術(shù)后功能鍛煉較早，上肢功能，特別是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，建議行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療投擲所致肱骨骨折。

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