青光眼標準視野與閃爍視野檢查對比

于豐萁，于芝華，劉 戰，王大博

視野缺損是青光眼的重要特征之一，臨床醫師可根據視野的變化估計病變的嚴重程度。目前臨床廣泛應用的視野檢查法是標準視野檢查 （Whitewhite standard automatic perimetry，SAP），衡量標準為對比度閾值，閾值越高，表示對光的敏感度越低，即視功能越差。但是其在早期青光眼診斷方面不敏感。閃爍視野檢查中的閃爍視野臨界頻率檢查（CFF）作為一種特殊的視野檢查方式，已有研究認為其在早期的青光眼診斷方面有明顯優勢［1，2］。閃爍光是一種高時間頻率的刺激信號，通過視覺系統中的大神經節細胞系統傳遞，大神經節細胞僅占全部神經節細胞的10%，青光眼早期損害到該細胞［3］。因此青光眼早期診斷的意義相當重大，更早的干預可以使患者維持良好的視力狀態，避免造成個人及社會的負擔。本研究通過對不同時期青光眼患者SAP與CFF檢查結果的對比分析，明確CFF在青光眼診斷中的價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 2011年12月—2013年6月筆者所在醫院收治的46例青光眼患者 （69眼），男29例，女 17 例；年齡 17～76 歲，平均（55．41±16．58）歲，男性平均（55．13±15．88）歲，女性平均（55．88±18．20）歲，兩者比較差異無統計學意義（P＞0．05）。其中，閉角型青光眼27例，男20例，女7例；開角型青光眼19例，男9例，女10例。排除標準：患有其他影響視野疾病的患者：如年齡相關性黃斑變性、視網膜色素變性、糖尿病視網膜病變、中重度白內障、顱腦腫瘤等。

1．2 方法 所有受檢者門診完成視力、眼壓、屈光度、裂隙燈、眼底及OCT檢查。使用Octopus－900全視野計 （瑞士Haag－Streit公司）中的G Standard／White－white／Dynamic 檢查策略和 G Flicker／Whitewhite／TOP檢查策略，對患者進行SAP檢查和CFF檢查。根據患者SAP檢查結果將平均敏感度（Mean sensitivity，MS）按照每 10 dB 一個分組，分為3 組，A 組：＜10 dB（含 10 dB），B 組：10～20 dB（含20 dB），C組：＞20 dB組。比較3組患者SAP與CFF的 MS、平均缺損（Mean deviation，MD）及丟失方差的平方根（square Root of Loss Variance，sLV）值，由于dB與Hz非同一單位，根據前述試驗結論1 dB＝1．50 Hz，將兩者換算后進行比較。CFF檢查的指導方法：受檢者在檢查過程中可以感覺到所有的檢測點，但是僅對閃爍光刺激做出按鍵應答，并于正式檢查前1～2 min時間給予患者演示，使得患者更容易理解檢查過程。提高檢查可信度，降低假陽性率。1．3 統計方法 計量資料以m±s描述，采用t檢驗。所有數據通過 SPSS19．0 進行分析，P＜0．05 有統計學意義。

2 結 果

46例青光眼患者SAP與CFF的MS值經換算比較SAP的均值顯著低于CFF的均值，相應的MD值、sLV值也提示SAP檢查敏感性優于CFF（表1）。根據SAP檢查結果中的MS數值大小分A、B、C 3組。A組21眼，B組38眼，C組10眼。A組與B組比較結果提示SAP的MS均值（換算后）顯著低于CFF的 MS均值，SAP的 MD、sLV均值顯著高于CFF的MD、sLV均值。C組提示SAP的MS均值（換算后）顯著高于CFF的MS均值，相應SAP的MD、sLV均值顯著低于CFF的MD、sLV均值（表2）。

表1 46例患者SAP、CFF的MS、MD和sLV均值

表2 患者分組后SAP、CFF的MS、MD及sLV均值

3 討 論

青光眼是造成人類不可逆盲的首要疾病［4］。當患者出現主觀癥狀時，受損的功能已無法恢復，因此青光眼也被稱為“沉默的視力偷盜者”。有研究認為青光眼早期視神經結構的改變要早于視功能的改變。這可能歸結于人體自身的代償機制，使得傳統的并不敏感的檢查方式無法更精確的甄別出功能性損害。但是也有證據顯示青光眼的視野損害早于可覺察的視神經乳頭損害或視網膜神經纖維層的損害［5］。另外還有少部分患者眼部解剖結構與視功能會同時出現損害。青光眼病理機制的復雜性，使其診斷難度加大。目前臨床針對青光眼患者解剖結構改變的檢查方式包括眼底照相、視網膜神經纖維層分析、光學相干斷層掃描技術、視網膜神經節細胞成像等技術；針對功能監測方面除SAP，新型的具有更高敏感性和特異性的檢查方式包括有閃爍視野檢查、藍－黃視野及倍頻視野檢查（frequency doubling technology perimetry，FDT）等［6］；根 據 青光眼患者結構－功能變化的關系，將結構－功能監測聯合的檢查設備也正在逐步應用［7］。

閃爍視野對青光眼早期診斷具有較高的臨床價值。諸多的研究也證實了其作用。1981年Tayler［4］統計分析了一些關于閃爍視野檢查的臨床實驗結果，得到了青光眼患者的中心及周邊閃爍敏感度降低的結論。隨后的研究均提示閃爍視野檢查在早期青光眼診斷中敏感于 SAP［8，10］。有研究［9－11］認為青光眼首先損害大神經節細胞及其纖維。大神經節細胞僅占視網膜全部節細胞的10%，沒有過剩的“代償能力”。大神經節細胞主要傳導低空間頻率、高時間頻率（運動）信號，使用閃爍視野可更早的檢測出大神經節細胞的功能異常［11］。但是這種說法目前存在爭議。Crawford和Yucel研究發現青光眼對大神經節細胞的影響似乎并不比對小神經節細胞的影響大［12，13］。在對靈長類動物的研究中研究者發現應用于標準視野檢查的Goldmann III號刺激優先刺激大神經節細胞的能力要優于倍頻刺激［14］。White 等［15］證明非線性的空間綜合作用在時間上給出雙倍相應，而不是在空間翻倍。Zeppieri等［16］證明了部分空間頻率感知現象，認為并沒有定義好的時空區域解釋倍頻的發生。因此對于空間非線性大神經節細胞是唯一產生倍頻刺激的理論提出質疑。由于理論的復雜性，SAP以及閃爍視野確切的作用機制尚不清楚。Lamparter等［6］在使用 FDT和閃爍定義視野（海德堡）的研究中推測結構－功能關系的差異原因并非優先刺激不同細胞路徑造成的，而是跟視功能損害區域的減少變異相關。這種減少變異增加了測量的信噪比，但是也可以和結構測量有更強的相關性。

閃爍視野檢查也并非可以完全替代SAP。由于青光眼疾病的復雜性，其病程分期并無統一結論。目前各種研究基本都以青光眼患者視野改變情況進行分期或分級。早期根據Goldmann半球形動態視野計及Tubinger靜態視野計結果對青光眼進行了簡單的3期分期。早期視野變化：包括旁中心暗點，鼻側階梯和顳側楔形缺損；中期視野變化：弓形暗點，鼻側象限性缺損和向心性縮小；晚期視野變化：管狀視野或顳側視島。隨著視野檢查由圖形定性進入到數字定量的閾值測定，青光眼病程的分期或分級更加細化。但是各種分類方法都有其局限性，無法適用于臨床所有的研究。本研究中使用的是 Octopus－900 全視野計（瑞士 Haag－Streit公司），在測試過程中，視野計會提供一個“視野缺損水平圖”，將患者進行粗略分級。但是這種分級并無定量標準，其根據視野計電腦數據分析所得到的一個患者的大致范圍。因此在研究中根據患者SAP的檢查結果，以10 dB為一個等級，將所有患者的MS分為三個等級，分別對各個等級范圍內的患者進行SAP與CFF檢查結果的比較。由于SAP與CFF采用的是不同的兩種單位，SAP為dB，CFF為Hz，根據已有的臨床研究1 dB＝1．50 Hz，將所有患者SAP的MS、MD及sLV通過公式進行了換算比較，結果發現69眼的MS均值SAP顯著小于CFF的MS均值。分組比較SAP的MS＜20 dB的患者，其CFF的MS均值是顯著高于SAP的MS均值。SAP的MS＞20 dB的患者，其CFF的MS均值是顯著低于SAP的MS均值。這說明對于視野損害程度較重的青光眼患者，CFF的診斷效果并不理想。但是在早期青光眼患者中，CFF還是有較高的診斷敏感性。這與已有的臨床研究相吻合［6，8－10］。

研究中所有的患者均行視盤旁RNFL厚度的測量。這也為后續青光眼患者結構－功能關系的研究提供數據支持。Lamparter等［6］對青光眼結構－功能關系的研究中使用了FDF、倍頻視野（frequency doubling technology perimetry，FDT）、SAP 及共焦激光掃描檢眼鏡對青光眼患者進行檢查，對結果的比較認為，FDF和FDT與SAP相比，能更強的反映青光眼患者結構－功能關系。該研究認為視網膜顳側區域所表現出的結構－功能關系最強烈，而該區域也是青光眼損害最早發生的區域。該研究采用Garway－Heath 等［17，18］研究結論將視 野分 區與 視 乳頭分區進行劃分及對應（圖1）。

圖1 視野與視盤對應區域

但是上述研究中使用的視野計均為Humphrey電腦視野計， 并且研究中使用的同一檢查策略，而研究中使用的Octopus－900 全視野計， 由于兩種視野計在數據上不能進行橫向比較， 不同的機器，不同的檢查策略， 其測試點的位置并不能完全與Humphrey 電腦視野計相對應。因此圖1 中所示的點位及對應關系在Octopus 視野計的檢查結果中可能需要重新評估。因此在后續的研究中，筆者將重點關注Octopus 視野計的測試結果與視盤的對應關系。

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