艾滋病馬爾尼菲青霉菌感染研究進展

楊凌婧，范 紅

(1.四川大學華西醫院，四川 成都 610041；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院城東病區呼吸科，四川 成都 610072)

△通訊作者

艾滋病馬爾尼菲青霉菌感染研究進展

楊凌婧1，2，范 紅1△

(1.四川大學華西醫院，四川 成都 610041；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院城東病區呼吸科，四川 成都 610072)

馬爾尼菲青霉菌是一溫度依賴性雙相真菌，流行于東南亞及我國的廣西、廣東等地區。隨艾滋病的流行，馬爾尼菲青霉菌感染逐漸增多，已成為繼結核、卡氏肺囊蟲后常見機會性感染。其臨床表現無特異性，可通過臨床標本的涂片、培養及組織病理學檢查診斷該病。因死亡率高，早期診斷及治療是關鍵。

艾滋病；馬爾尼菲青霉菌；流行病學；診斷；治療；預防

截至2013年8月31日，中國存活HIV感染和艾滋病患者428867例，死亡127758例，2013年1～8月新發現HIV感染者45744例，艾滋病患者16303例[1]。說明我國艾滋病疫情嚴峻，已成為嚴重威脅人民健康的公共衛生問題。因HIV侵犯人體免疫系統，CD4+T淋巴細胞數量不斷減少，人體細胞免疫功能缺陷，導致各種機會性感染發生。在真菌感染中，馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)感染的發病率逐年增高。現就艾滋病患者PM感染的流行病學、診斷及治療進展進行綜述，旨在提高對馬爾尼菲青霉病的認識，早期診斷、早期治療，降低死亡率。

1 概述

PM是一溫度依賴性雙相真菌，于1959年由G.segretain從死亡的越南竹鼠中首次分離。其在25 ℃時呈菌絲相生長，37 ℃時呈酵母相生長。據報道[1]，ABaA基因在雙相形態轉換起著重要作用。當人體感染PM后，PM以具有致病能力的酵母相寄生于宿主細胞內，可在氧化壓力下啟動致病性基因，編碼一系列毒力因子，導致組織病理損傷[2]。在免疫功能正常情況下，機體通過活化的巨噬細胞、單核細胞等產生一系列免疫應答，抵御PM感染。艾滋病患者感染PM后，因免疫缺陷，常常導致全身播散性病變。

2 流行病學

馬爾尼菲青霉病是由PM感染的真菌病。由G.segretain首次報道人感染病例。于1988年在東南亞報道了首例艾滋病患者感染PM病例。隨艾滋病的流行，馬爾尼菲青霉病發病率不斷增高。據泰國一回顧性研究顯示245例侵襲性真菌病中，26例(10.6%)為PM感染，已成為侵襲性真菌病最常見的霉菌型致病菌[3]。PM主要流行于東南亞，包括泰國、越南、印度、老撾、馬來西亞和我國的廣西、廣東、香港、臺灣等地區。國內一研究顯示，北京地壇醫院12例感染PM的HIV患者，主要來自中國的南部和西南地區[4]。近年來，在非流行地區也有感染PM的病例報道[5]。總之，馬爾尼菲青霉病不斷增多，已成為HIV界定性疾病之一。

PM的自然宿主和傳播途徑尚不清楚。中華竹鼠、銀星竹鼠、大竹鼠及小竹鼠是現已知的自然宿主。據一研究報道，來自廣西不同地區的40只野生銀星竹鼠自然攜帶PM陽性率達100%[6]。另一研究發現，23只竹鼠16只(70%)攜帶PM，而其他鼠類(田鼠、疫區家鼠)和土壤中未分離出PM[7]。再一次證實竹鼠是PM的自然宿主。但目前尚無直接證據說明，竹鼠是人感染PM的傳染源，馬爾尼菲青霉病患者體內的PM與竹鼠體內寄生的PM是否同源。現認為人感染PM的傳播途徑是空氣傳播。機體通過呼吸道吸入空氣中的孢子，在免疫抑制狀態下，孢子寄生于肺巨噬細胞，隨巨噬細胞游走播散致全身各個器官。已通過呼吸道吸入方式，成功建立肺部感染PM動物模型[8]。由此可推，人類也可能通過吸入方式感染PM。

馬爾尼菲青霉病的發病率與季節相關。越南的研究顯示，馬爾尼菲青霉病有明顯的季節性(P< 0.001)，雨季發病率增加27%(95%CI)，而隱球菌病(P= 0.64)和艾滋病免疫抑制(P= 0.63)無季節性[9]。馬爾尼菲青霉病的季節性與雨季潮濕，有利于真菌生長，易感宿主暴露因素增加有關。

3 臨床表現

艾滋病患者感染PM臨床表現復雜[10，11]，可表現為：①發熱、消瘦、乏力等全身癥狀；②皮膚損害：于面部、軀干上部及上肢出現丘疹、斑丘疹、結節、壞死性丘疹、傳染性軟疣樣丘疹、膿皰瘡。傳染性軟疣樣壞死性丘疹是最特征性表現。③呼吸系統可表現為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、氣促等。④消化系統表現為腹痛、腹瀉、稀便或膿血便，可有肝脾腫大。⑤骨關節系統：受累骨密度下降，可見蟲蝕狀溶骨性破壞，也可有骨質增生、骨關節病變。⑥心血管系統：可出現心包炎、心包積液。⑦血液系統：貧血是主要表現，部分可出現淋巴結腫大。⑧亦可出現中樞神經系統受累，表現為頭痛、意識改變、抽搐。泰國一回顧性研究發現，與HIV陰性PM患者比較，HIV陽性患者更容易出現發熱、脾臟增大、白細胞下降、血小板降低、ALT異常、血培養陽性，也更可能出現傳染性軟疣樣壞死性丘疹，并且常同時并發其他多個機會性感染，特別是肺結核[12]。

4 實驗室診斷

4.1 涂片及培養 PM具有特異的形態學特征，經瑞氏染色后顯微鏡下觀察，見圓形或橢圓形菌體，多有橫隔，位于吞噬細胞內[10]。艾滋病患者PM感染時，骨髓常常受累。骨髓涂片可見到大量游離和被吞噬細胞吞噬的真菌孢子，孢子有分隔，臘腸型[13]。PM感染診斷的金標準是微生物培養。在室溫下，葡萄糖蛋白瓊脂培養基上培養，菌落周圍可產生紅色可溶性色素，彌漫在瓊脂中。37 ℃培養呈酵母樣菌落，鏡下可見圓形或橢圓形細胞，部分有分隔。在艾滋病播散感染中，骨髓培養和血培養陽性率達70%[14]。

4.2 組織病理學 機體感染PM后，根據宿主免疫狀況，組織病理可表現肉芽腫病變，化膿性病變，壞死性病變。在肉芽腫病變中，可見巨噬細胞吞噬直徑2～7 μm，形態一致的圓形或橢圓形酵母樣孢子，周圍繞以淋巴細胞及漿細胞。隨肉芽腫病變擴大，其中可見壞死，中性粒細胞大量浸潤，演變為化膿性病變[15]。在艾滋病患者播散型病變中，常見灶性壞死及吞噬大量酵母樣真菌的巨噬細胞。

4.3 血清學檢查 PM存在特異性甘露聚糖蛋白Mp1p。研究發現Mp1p特異性抗體可用于PM感染的診斷。近年采用間接ELISA法檢測PM抗體。但發現，間接ELISA法靈敏度低，易出現假陽性現象。經研究建立了雙抗原夾心ELISA法檢測PM抗體。將抗原與抗體檢測結合，可將診斷的敏感性及特異性明顯提高[16]。通過血清學檢測，可能實現快速診斷馬爾尼菲青霉病，為早期治療奠定基礎。

4.4 分子生物學檢查 自1985年聚合酶鏈反應(PCR)技術問世以來，經過20多年的發展，已成為分子生物學研究中不可缺少的手段。對于PM的分子生物學檢測，學者正積極探索。現已建立PM血清實時熒光定量PCR診斷方法[17]。但該方法是對PM特異片段的重組質粒的測定，對于血清、全血、骨髓等臨床樣本提取的DNA的檢測能否有相同的特異性，有待進一步研究。

5 治療

艾滋病患者感染PM為致死性疾病，未經治療的馬爾尼菲青霉病死亡率為100%。早期恰當的抗真菌治療可能改善疾病的預后。抗真菌藥物包括兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶對PM均敏感。對PM的藥物敏感性，學者進行了大量的體外試驗研究。通過對25株臨床分離PM株和14株竹鼠分離PM株(酵母相)體外藥物敏感試驗發現，MIC由低到高依次是伏立康唑(0.04 mg/L)、伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑、兩性霉素B。表明體外試驗中伏立康唑、伊曲康唑能有效抵抗PM[18]。馬爾尼菲青霉病治療策略探索性研究顯示，使用鈣調磷酸酶抑制劑聯合常規抗真菌藥物(環孢菌素A分別與兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑聯合)，在體外試驗對抗PM菌株有協同作用。說明使用環孢菌素A聯合常規抗菌藥物可能使PM治療方案得到改進[19]。但該研究僅為體外試驗，其相互藥理作用，是否實用于臨床，適用于艾滋病患者，有待進一步探索。

馬爾尼菲青霉病的治療方案，美國CDC推薦HIV陽性患者初始治療為兩性霉素B 0.6 mg/(kg·d)，2周后改為口服伊曲康唑400 mg/d繼續治療10周。單用伊曲康唑治療維持的方案是伊曲康唑400 mg/d連續治療8周，然后200 mg/d維持治療以防止復發[20]。不同文獻對抗真菌治療方案的療效描述有一定差異。部分學者認為兩性霉素B是治療PM感染的首選藥物[21]。也有學者認為酮康唑是成功治療馬爾尼菲青霉病的關鍵[5]。迄今為止，PM抗真菌治療方案的療效評估沒有隨機、前瞻性治療試驗。回顧性研究顯示，艾滋病PM感染患者預后與抗真菌治療方案無直接關系，無論伊曲康唑或酮康唑或兩性霉素B治療艾滋病PM感染，患者的死亡率無顯著差異，早期診斷和治療及聯合抗病毒治療是處治關鍵。而呼吸困難程度、腹水、LDH水平是預測死亡的獨立因素[10]。

艾滋病患者出現PM感染時，CD4+T細胞往往小于100/ μl[12]。抗真菌治療的同時，應積極高效抗逆轉錄病毒治療。但是，抗真菌藥物與抗逆轉錄病毒藥物對細胞色素P450酶有不同程度的抑制和誘導，可出現相互作用，影響療效[22]。此外，感染PM的艾滋病患者常合并肺結核。而抗結核藥物中利福平與抗真菌藥物有復雜的藥物相互作用。故應掌握此類藥物的藥效學、藥動學及藥物相互影響，在同時使用時正確調整劑量，提高藥物療效，降低不良反應發生率。

在艾滋病PM感染患者治療過程中，應警惕免疫重建炎癥綜合征(imumune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)的發生。其表現為有效的抗病毒治療后不久，機體免疫功能逐漸恢復，抗炎反應能力增強，現有的機會性感染癥狀惡化。目前對IRIS的治療尚無特別有效的辦法，鑒于其發病機制是一種炎癥相關的疾病，可予非甾體抗炎藥和/或激素治療，可能緩解癥狀[20，23]。

6 二級預防

艾滋病患者PM感染容易復發，對其進行二級預防極為重要。推薦完成PM初始治療的所有艾滋病患者，進行二級預防(伊曲康唑200 mg/d)[20]。但國內外目前對二級預防療程暫無公認標準。據國內研究顯示，予患者伊曲康唑200 mg/d，二級預防至CD4+T細胞>100/ μl，并穩定1～3個月停藥，復發的概率低[24]。建議接受高效抗逆轉錄病毒治療的患者，如CD4+T細胞計數大于100/ μl超過6個月，方可考慮停止二級預防。但出現青霉病復發或CD4+T細胞計數小于100/ μl時，將再次開始二級預防。

PM感染已成為艾滋病患者常見機會性感染之一。因其臨床表現缺乏特異性，臨床醫生應提高警惕，避免誤診漏診。通過臨床標本涂片、培養及組織病理學檢查可以診斷該病。對艾滋病PM感染患者及早進行高效抗逆轉錄病毒及抗真菌治療，對改善宿主免疫狀況及預后極為重要。

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Research progress of AIDS infection of Penicillium marneffei

YANG Ling-jing，FAN Hong

R512.91

B

1672-6170(2015)05-0245-03

2014-11-13；

2015-03-05)