內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤43例分析

任春蓉，孫曉濱，史 維，奚維東，趙 聰，王 瓊，袁德強，唐 宇

(成都市第三人民醫院消化內科，四川 成都 610031)

內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤43例分析

任春蓉，孫曉濱，史 維，奚維東，趙 聰，王 瓊，袁德強，唐 宇

(成都市第三人民醫院消化內科，四川 成都 610031)

目的 探討內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)完整切除消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)的可靠性及安全性。方法 43例SMT患者行ESD，統計病灶一次性完整切除率，觀察術中穿孔及術后出血情況，評價病灶組織學治愈率。結果 43例患者中，29例(67.44%)一次完整剝離成功，14例改用腹腔鏡完整切除病灶。術中穿孔11例(25.58%)，包括1例胃粘膜下層顆粒細胞瘤，10例固有肌層來源的間質瘤。10例行胃壁全層切除，1例剝離病變后采用APC處理創面時發生穿孔。3例因內鏡下創面封閉困難行腹腔鏡修補術，8例經胃鏡下金屬夾成功縫合創面。33例術后隨訪1～3年，均未復發。結論 ESD技術的發展使深層消化道SMT的內鏡完整切除成為可能，并可提供完整的病理診斷，其創傷小、恢復快、并發癥發生率低，能維持正常生理解剖結構，可使該類患者免于剖腹手術。

內鏡黏膜下剝離術；消化道黏膜下腫瘤；超聲內鏡

隨著內鏡及超聲內鏡檢查的普及和廣泛應用，消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)的發現率逐年提高。以往治療主要以外科手術、內鏡下高頻圈套電切和尼龍繩套扎治術為主，但外科手術創傷大，術后恢復時間長，并發癥多，而高頻圈套電切治療SMT時圈套器容易滑脫，難以一次完整切除病變，腫瘤殘留和出血、穿孔等并發癥發生率高，另外尼龍繩套扎術不能獲得病理診斷資料。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年新興的一種內鏡微創技術，其利用各種電刀對黏膜下病變進行完整剝離，較大病變亦可實現整塊切除，術后尚可提供準確的病理診斷及分期。借助內鏡器械的層出不窮，消化道早癌和癌前病變治療將首推ESD。同時，該法還能對來源于固有肌層的黏膜下腫瘤實行完整切除，對較深的SMT，ESD切除病變的同時往往伴有消化道穿孔，可行內鏡全層切除術，再用金屬夾完整封閉創口。對于單純內鏡下治療存在一定困難或風險較大的SMT，結合腹腔鏡能及時處理可能出現的穿孔、出血等并發癥；對于內鏡不能切除病變時，亦可及時改用腹腔鏡切除。我院2011年3月成功開展ESD以來，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年9月在我院住院治療的43例SMT患者，男18例，女25例，年齡24～78歲，平均年齡54.3歲。經內鏡檢查懷疑SMT，均行超聲內鏡檢查明確病變層次、范圍和性質。41例來源于胃，2例來源于直腸。10例病變位于黏膜下層，33例位于固有肌層。術前均充分告知所有患者可能獲得的益處和風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用Olympus GIF Q260 J電子胃鏡、NM24L21注射針、KD-610L IT刀、KD-620LR Hook刀、FD-410LR熱活檢鉗、ERBE.vio200 s+APC2高頻電切裝置和氬離子凝固器、X26102135止血夾、ESD治療過程中內鏡頭端附加透明帽。

1.2.2 ESD操作步驟 ①標記：應用針形切開刀于病灶邊緣進行電凝標記。②注射：將5 ml亞甲藍和250 ml甘油果糖氯化鈉混合配置，于標記點外側進行多點黏膜下注射。③切開：應用Hook刀和IT刀沿上述標記點逐一切開黏膜。④剝離：于病灶下方應用各種切開刀，對黏膜下層和腫瘤外緣進行剝離，剝離過程中需反復多次進行黏膜下注射。⑤創面處理：切除病灶后，對于創面可見的小血管，應用氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)凝固或熱活檢鉗進行治療。必要時應用金屬止血夾縫合創面。

1.2.3 術后處理 第1天禁食，常規使用止血藥物及抗生素，上消化道可給予PPI抑酸，觀察腹部體征。第2天如無腹痛、出血，可進流質，第3天進冷食、軟食。術后1、2、6個月復查內鏡和超聲內鏡，仔細觀察創面愈合情況、病變有無殘留和復發。切除病變及時送病理檢查確定病理性質，觀察病灶基底和邊緣有無病變累及。

2 結果

病變直徑0.5～2.8 cm，平均1.2 cm。29例(67.44%)均一次完整剝離成功，14例改用腹腔鏡完整切除病灶，其中7例因內鏡下切除困難，5例因切開后見腫瘤包膜不平整，有較多小芽狀突起，估計剝離后腫瘤殘留風險大，故中轉腔鏡治療，1例因術中冰凍切片懷疑惡性神經內分泌瘤中轉腹腔鏡治療，另有1例固有肌層病變全層切開后見漿膜側有較粗血管，出血風險高，中轉腔鏡治療。術中穿孔11例(25.58%)，包括1例胃黏膜下層顆粒細胞瘤切開后見腫瘤與固有肌層粘連，分離困難，10例固有肌層來源的間質瘤。10例行胃壁全層切除，1例系剝離病變后采用APC處理創面時發生穿孔。3例因內鏡下創面封閉困難行腹腔鏡修補術，8例經胃鏡下金屬夾成功縫合創面，其中1例術后3天發生穿孔行腹腔鏡修補，其余均經胃腸減壓、使用抗生素等保守治療成功。32例術中有少量出血，均經電凝、APC和止血夾成功止血。全組未出現ESD術中大出血及術后出血。術后1例患者發生肺部感染，考慮吸入性肺炎可能性大，經抗生素治療痊愈。術后病理及免疫組化明確診斷間質瘤27例，平滑肌瘤2例，神經內分泌瘤5例，脂肪瘤2例，異位胰腺4例，膠原結節2例，顆粒細胞瘤1例。其中1例胃神經內分泌腫瘤，病理證實切緣可疑腫瘤殘留后追加手術。33例術后隨訪1～3年，均未復發，10例隨訪時間未達1年。

3 討論

近年來，由于超聲內鏡等內鏡技術的不斷開展，消化道黏膜下腫瘤的發現和診斷率逐年提高，其大多為良性腫瘤，但部分黏膜下腫瘤特別是起源于固有肌層的間質瘤，具有潛在的惡性。既往曾認為，對源自黏膜下層的SMT可行內鏡下治療，而固有肌層來源的病變由于內鏡不易徹底切除，且容易造成穿孔等并發癥，多采取外科手術切除和定期隨訪[1]。ESD技術的發展使深層(如固有肌層)消化道SMT的內鏡完整切除成為可能，并可以提供完整的病理診斷。

出血和穿孔是ESD的主要并發癥。出血是ESD術中不可避免的，應及時止血，如內鏡止血困難需果斷中止ESD，立即外科手術治療。創面處理應比腫瘤切除時需更加小心，尤其是固有肌層病變，切除后殘余的固有肌層或漿膜層非常薄，使用電凝或氬離子凝固處理血管時稍不慎即可能穿孔，此種情況下不主張采用APC方式處理創面，本組1例穿孔即是如此。

本研究中共11例發生穿孔，主要原因系病變多來源于固有肌層。若腫瘤向外生長，且與漿膜之間無肌層相隔，穿孔很難避免，本組1例固有肌層間質瘤向外生長，且與大網膜粘連，內鏡下全層完整切除病灶及部分大網膜后成功封閉創面。1例術后3天發生穿孔考慮可能系胃腸減壓引流不暢所致。避免穿孔最重要的是在ESD過程中不斷行黏膜下注射，保持操作視野清晰，穿孔一般較小，術中都能及時發現，應用金屬夾往往能夾閉穿孔。部分患者腹腔內游離氣體較多，影響呼吸，導致血氧飽和度較低時，可采用穿刺針于其上腹部穿刺，進行排氣減壓，經此保守治療，一般均能成功，同時，術中二氧化碳泵的運用，也能有效的緩解這一問題。另外，少數患者術后出現腹部局限性壓痛和腹腔游離氣體，若隨訪觀察中全身一般情況良好，生命體征平穩，腹痛程度無加劇，范圍無擴發，腹肌無緊張，可以繼續隨訪觀察而不需外科手術。應用ESD技術治療消化道SMT應掌握好適應證，以下幾種情況不宜采用ESD：①較大的間質瘤(>3 cm)。消化道間質瘤主要來源于消化道肌層，是一種侵襲性腫瘤，其生物學行為很難預測，一般認為，腫瘤直徑≤5 cm，有絲分裂計數< 5/50 hPF為良性；腫瘤直徑>5 cm，有絲分裂計數< 5/50 hPF為交界性；有絲分裂計數>5/50 hPF的任何直徑腫瘤為惡性[2]。有學者認為3 cm以下的腫瘤可定期隨訪，而腫瘤直徑>5 cm者可有遠處轉移和消化道出血，主張立即外科手術切除[3]。但許多學者認為沒有真正的良性消化道間質瘤，所謂的“良性”和“惡性”，應用“低度惡性”和“高度惡性”代替更為準確。本研究結果顯示，ESD可以一次性完整剝離絕大部分來源于肌層的消化道< 3 cm的間質瘤，患者恢復快，住院時間短，醫療費用低，具有與外科手術相同治療效果，充分體現微創治療的優越性。而對于>3 cm的間質瘤，仍建議外科手術切除。②術前經超聲內鏡檢查證實來源于固有肌層的間質瘤，應視其表現確定超聲內鏡風險分級(不良因素為邊界不規整、潰瘍、強回聲和異質性)，如無不良因素，可定期復查超聲內鏡，而位于直腸的消化道間質瘤，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大，保留肛門功能的手術難度相應增大，傾向于及早手術治療[4]。對于選擇行ESD切除的消化道間質瘤，若黏膜切開后見腫瘤很難包膜不平整，有較多小芽狀突起，腫瘤邊緣剝離易導致腫瘤殘留者，我們建議術中聯合腹腔鏡行病灶切除術，以期減少腫瘤殘留及復發概率。③較淺、較小的病變，可以采用更簡單、安全的方法治療者，如EMR或直接圈套電凝切除，不推薦ESD。

綜上所述，ESD技術的發展使深層(如固有肌層)消化道SMT的內鏡完整切除成為可能，并可以提供完整的病理診斷，其創傷小、恢復快、并發癥發生率低，能維持正常生理解剖結構，可使該類患者免于剖腹手術之苦。

[1] 周平紅，徐美東，陳巍峰，等.內鏡黏膜下剝離術治療直腸病變[J].中華消化內鏡雜志，2007，24(1)：40.

[2] Sakura Y，Sakurai S.Molecular characteristics of GISTs[J].Stomach Intestine(Tokyo)，2004，39：405-412.

[3] DcMatteo RP.Lewis JJ，Leung D，et，al.Two hundred gastrointestinal stromal turnors：Recurrence patterns and prognostic factors for survival[J].Ann Surg，2000，231：51-58.

[4] CSCO胃腸間質瘤專家委員會.中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識(2011年版)[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(3)：301-307.

Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastrointestinal submucosal tumors：43 cases analysis

REN Chun-rong，SUN Xiao-bin，SHI Wei，XI Wei-dong，ZHAO Cong，WANG Qiong，YUAN De-qiang，TANG Yu

(Department of Gastroenterology，The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，China)

SUNXiao-bin

Objective To evaluate the safety and reliability of endoscopic submucosal dissection(ESD)for complete resection of gastrointestinal submucosal tumors(SMT).Methods Forty-three patients with SMT underwent ESD.The complete resection rate，intraoperative perforation and delayed hemorrhage were statistically analyzed.The patients were followed up for evaluation of the histological cure rate.Results Of the 43 patients，29 SMT were completely resected(67.44%)，and 14 cases were transferred into laparoscopic resection.Intraoperative perforation happened in 11 patients(25.58%)including 1 case with gastric submucosal granulosa cell tumor and 10 cases with interstitialoma in muscularis propria layer.Of those perforations，10 cases were resulted from planed endoscopic full-thickness resection and 1 was due to APC treatment.Except for 3 cases transferred to laparoscopic closing，others were successfully closed under endoscopy followed by gastrointestinal decompression and antibiotics treatment.Thirty-three patients were followed-up for 1 to 3 years and no recurrence was found.Conclusion ESD is an effective and safe treatment of gastrointestinal submucosal tumors.This technique is able to resect the deep gastrointestinal lesions and provide precise pathological information about the lesion.The minimal invasiveness，rapid recovery time and low complication rate of this technique provide another choice for SMT patients to avoid from invasive surgery.

Endoscopic submucosal dissection；Gastrointestinal submucosal tumors；Endoscopic ultrasonography

孫曉濱

R735.2

A

1672-6170(2015)05-0172-03

2014-12-03；

2015-04-10)