手術治療強直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關節強直并重度屈曲攣縮的效果觀察

李 慶，曾 勇，石化洋，何 睿，王太平

(成都市第二人民醫院骨外科，四川 成都 610017)

手術治療強直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關節強直并重度屈曲攣縮的效果觀察

李 慶，曾 勇，石化洋，何 睿，王太平

(成都市第二人民醫院骨外科，四川 成都 610017)

目的 探討強直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關節強直并重度屈曲攣縮的手術治療效果。方法 2010～2014年收治的43例強直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關節強直并屈曲攣縮患者，均先行脊柱截骨矯形手術，4～6周后行髖關節松解手術，術后脛骨結節牽引至髖關節屈曲攣縮角度小于30°時，行全髖關節置換術。比較術前、術后Cobb’s角，評估脊柱矯形效果；對比術前、術后髖關節屈曲攣縮角度，并行Harris評分，評估髖關節功能。結果 43例患者脊柱后凸及髖關節屈曲攣縮均得到較好糾正，術后Cobb’s角(26±2.1)°，髖關節屈曲攣縮角度(7.5±1.4)°，髖關節Harris評分(93.5±1.7)分，各項指標明顯優于術前(P< 0.05)。全部患者術后均無脊髓損傷癥狀出現，7例患者在牽引過程中出現股神經牽拉癥狀。結論 采用一期手術行脊柱截骨矯形，二期行髖關節松解并脛骨結節牽引，三期行全髖關節置換術治療強直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關節強直并重度屈曲攣縮，手術療效滿意，并發癥少。

強直性脊柱炎；脊柱后凸；髖關節屈曲攣縮；手術治療

強直性脊柱炎是一種全身慢性炎癥性疾病，主要侵犯雙側骶髂關節、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關節[1]。臨床主要表現為脊柱頸、胸、腰段、雙髖部疼痛及漸進性廣泛性脊柱后凸畸形和髖關節攣縮、強直。一旦發生脊柱后凸畸形及髖關節強直并屈曲攣縮，嚴重影響患者生活質量[2]。對此類患者，既需要進行脊柱矯形手術，又需要行全髖關節置換手術。臨床一般先行脊柱矯形手術，改善脊柱-骨盆矢狀位的平衡關系，指導人工髖關節假體植入方向[3]。由于股神經在進入股三角后呈馬尾狀分布，對急性物理牽拉非常敏感。對合并髖關節重度屈曲攣縮畸形的患者，由于髖關節屈曲攣縮嚴重，若術中完全糾正髖關節屈曲攣縮至中立位，短時間內對股神經牽拉較重，極易發生股神經不可逆性損傷。我們采用一期手術行脊柱截骨矯形手術，二期行髖關節松解，術中維持髖關節原有屈曲角度，術后予脛骨結節緩慢牽引至髖關節屈曲攣縮角度小于30°后，三期行全髖關節置換術，可有效治療強直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關節強直并重度屈曲攣縮，并減少股神經牽拉損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成都市第二人民醫院骨外科2010～2014年共收治脊柱后凸伴髖關節強直并重度屈曲攣縮患者43例，男36例，女7例。所有患者的診斷均符合紐約強直性脊柱炎診斷分類標準[4]，且單側或雙側髖關節屈曲攣縮角度大于60°，為重度屈曲攣縮。年齡19～57歲，平均37.5歲；病程5～22年，平均11年；18例為雙側髖關節屈曲攣縮，25例為單側髖關節屈曲攣縮；術前脊柱后凸畸形，Cobb’s角45°～110°[(72.5±6.5)°]；髖關節屈曲攣縮角度60°～95°[(74.2±3.7)°]；Harris評分7～25分[(14.5±1.8)分]。

1.2 方法 ①脊柱后凸畸形矯正術：所有患者均先行脊柱后凸畸形矯正術。手術體位取俯臥位，腹部懸空。部分患者脊柱后凸及髖關節屈曲攣縮極重，無法安放俯臥位體位。對此類患者，可在側臥位體位下進行手術。根據脊柱后凸畸形頂椎平面及Cobb’s角，選擇合理的截骨平面及截骨方法。截骨平面一般在胸10至腰3椎體，盡量選擇在脊髓圓錐以下。手術截骨平面的選擇需考慮術后脊柱矢狀位平衡的建立。對Cobb’s角≤60°者，行單平面經椎弓根椎體楔形截骨；Cobb’s角>60°者，行多平面經椎弓根椎體楔形截骨或單平面經椎弓根椎體楔形截骨聯合椎板截骨。手術采用脊柱后正中入路，術中切除計劃截骨椎體的椎板、關節突、橫突，緊貼椎體兩側行骨膜下剝離至椎體側前方、上下椎體椎板行潛行擴大。使用骨刀或高速磨鉆切除椎弓根，并行椎體楔形切除。通常強直性脊柱炎患者椎體前方已達骨性融合，因此聯合行椎板截骨矯形時，需使用高速磨鉆行截骨平面椎體前方松解。截骨完成后緩慢折疊手術床，或術前在骨盆前方預置氣囊，術中緩慢充入氣體使截骨平面以下緩慢抬高，必要時術者適當使用肘部力量使截骨處閉合完成矯形[3]。②髖關節松解及脛骨結節牽引：采用改良Smith-Petersen切口，切口上1/2沿髂嵴前緣，髂前上棘，腹股溝韌帶至大腿根部；切口下半部分沿大腿前外側，向遠端延伸。逐層暴露松解縫匠肌、股四頭肌、髂腰肌，切斷股直肌返折頭，徹底切除髖關節前方攣縮的關節囊。對已合并髖關節骨性融合的患者，術中可使用擺鋸于股骨頭下切斷股骨頸。術中及術后維持髖關節屈曲位。術后持續脛骨結節床旁牽引，每日伸直約2°，至髖關節屈曲攣縮角度小于30°時，接受全髖關節置換術。7例患者在脛骨結節牽引過程中，出現大腿前方麻木、股四頭肌無力等股神經牽拉癥狀。予減輕牽引重量，暫緩牽引及墊高患肢，恢復髖關節部分屈曲角度后，上述股神經牽拉癥狀逐漸消失。再次緩慢牽引至髖關節屈曲攣縮角度小于30°時，接受全髖關節置換術。③全髖關節置換術：在行全髖關節置換術前需結合患者癥狀、體征及實驗室檢查，排除是否因髖關節松解及骨牽引存在繼發性感染。術前常規攝骨盆正位片及髖關節正側位片。手術采用髖關節后外側切口，所有假體均使用強生公司生產的生物型假體。術前通過測定髖臼外上緣至股骨大粗隆頂點的距離，估算下肢延長長度。嚴格控制延長長度在3 cm以內，以避免發生坐骨神經及股神經牽拉損傷。所有患者均無明顯髖臼側骨缺損，無需行髖臼成型或異體骨植骨。術后2周佩戴胸背心支具下地活動。

1.3 評價指標 測量脊柱矯形術前和術后Cobb’s角，評價脊柱后凸畸形矯正效果。測量并比較手術前、后髖關節屈曲角度。采用Harris 評分標準[5]，對術前和術后3個月髖關節的功能進行評定，90～100 分為優，80～89分為良，70～79分為可，< 70分者為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱后凸畸形矯正效果 31例行單平面經椎弓根椎體楔形截骨，12例行多平面經椎弓根椎體楔形截骨或單平面經椎弓根椎體楔形截骨聯合椎板截骨。手術時間2.2～6.3 h，平均4.3 h；失血量600～2700 ml，平均1460 ml；術前Cobb’s角45°～110°，平均(72.5±6.5)°，術后Cobb’s角5°～40°[平均(26±2.1)°]。術前、術后Cobb’s角比較，差異有統計學意義(P< 0.05)。術后隨訪1年，2例患者出現脊柱內固定連接棒斷裂，脊柱后凸Cobb’s角度丟失，無神經損傷癥狀，經再次手術行植骨融合內固定術，丟失的角度矯正，隨訪1年復查X射線，脊柱達骨性融合。其余41例均在術后1年內復查X射線，達骨性融合。

2.2 髖關節松解及全髖關節置換效果 本組18例患者為雙側髖關節強直并屈曲攣縮，25例為單側髖關節強直并屈曲攣縮。術后髖關節屈曲攣縮0～15°，平均(7.5±1.4)°，屈髖80°～100°，伸髖、外展及內、外旋均較術前明顯改善(P< 0.05)。術后Harris評分(93.5±1.7)分，與術前比較，差異有統計學意義(P< 0.05)。術后隨訪1年，無患者出現假體松動，人工關節脫位。

3 討論

強直性脊柱炎是以外周大關節、骶髂關節、脊柱的關節囊、韌帶等病理性成骨為特點。其病理表現為關節滑膜部位慢性無菌性炎癥、細胞增生、淋巴樣浸潤及血管翳形成，造成相應部位骨骼的侵蝕和軟骨的破壞。同時伴有關節及脊柱周圍韌帶、關節軟骨、關節囊、纖維環、椎間盤等纖維化和骨化[6，7]。

強直性脊柱炎的病程漫長。晚期可導致脊柱后凸畸形及髖關節強直并重度屈曲攣縮，嚴重影響患者的生活質量，并喪失勞動力，甚至生活不能自理。重度脊柱后凸畸形導致腹腔壓力增大，膈肌上抬，胸、腹腔容量變小，最終導致消化系統功能減退及肺活量降低。本組脊柱畸形髖關節強直并重度屈曲攣縮患者，髖關節為非功能位強直，術前Harris評分在7～25分，已發生嚴重關節功能障礙，對患者的日常生活造成嚴重的干擾。因此對同時伴有脊柱后凸畸形及髖關節強直并重度屈曲攣縮的患者，只有通過脊柱后凸畸形矯形術及全髖關節置換才能最大程度地矯正外觀畸形，提高生活質量。

由于長期脊柱畸形，全身情況較差，一期行脊柱后凸畸形矯形術及全髖關節置換術，手術創傷大，風險高。患者往往無法耐受，需分期手術治療。臨床一般先行脊柱矯形，再行全髖關節置換術。大部分患者在行髖關節松解術后基本可以完全矯正髖關節屈曲攣縮畸形。但由于股神經在進入股三角后呈馬尾狀分布，一期手術同時行髖關節松解及人工全髖關節置換，股神經短時間內被過度牽拉，極易發生股神經損傷。術后可能出現股四頭肌癱瘓，無法恢復。由于神經對于緩慢牽拉不敏感[8]，有學者選擇先行髖關節松解、脛骨結節牽引術，再行全髖關節置換術。我們采用改良Smith-Petersen切口，切口遠端更偏大腿外側，逐層松解前方攣縮的軟組織，必要時截斷股骨頸。術中維持髖關節原有屈曲角度，避免伸直關節。術后于牽引架下緩慢行脛骨結節牽引，每日伸直約2度，緩慢延長，避免股神經短時間內牽拉過度，出現不可逆性損傷。本組有7例患者在脛骨結節牽引過程中出現大腿麻木、股四頭肌無力等股神經牽拉癥狀，考慮關節屈曲攣縮較重，伸直延長相對較快所致。由于髖關節每日僅伸直約2度，神經牽拉損傷較小。予減輕牽引重量，暫緩牽引及墊高患肢，恢復髖關節部分屈曲角度后，上述股神經牽拉癥狀逐漸消失。待股神經牽拉癥狀完全消失后，繼續緩慢牽引至關節屈曲攣縮角度小于30°時，接受全髖關節置換術。本組43例患者，均取得良好療效。術后無1例股神經損傷患者。上述方案用于治療強直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關節強直并重度屈曲攣縮，手術療效滿意，并發癥少，值得推廣。

[1] Zochling J.Measures of symptoms and disease status in ankylosing spondylitis：Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score(ASDAS)，Ankylosing Spondylitis Quality of Life Scale(ASQoL)，Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI)，Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index(BASFI)，Bath Ankylosing Spondylitis Global Score(BAS-G)，Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index(BASMI)，Dougados Functional Index(DFI)，and Health Assessment Questionnaire for the Spondylarthropathies(HAQ-S)[J].Arthritis Care Res(Hoboken)，2011，63(Suppl 11)：47-58.

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The surgical treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture in patients with ankylosing spondylitis

LI Qing，ZENG Yong，SHI Hua-yang，HE Rui，WANG Tai-ping

(Department of Orthopedics，Chengdu Second People’s Hospital，Chengdu 610017，China)

Objective To discuss the surgical treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture in patients with ankylosing spondylitis(AS).Methods During 2008 to 2012，43 AS patients with kyphosis and hip flexion contracture were treated in our department.Firstly，all patients were accepted orthopaedic spinal operations.Secondly，4 to 6 weeks later，hip joint loosening was actualized，and then，tibial tubercle traction was implemented.After operation，if the angle of tibial tubercle traction to hip flexion was less than 30°，we took the total hip replacement.The Cobb’s angles and hip flexion angles were compared before and after operation.Harris score was used to evaluate the hip function.Results All the 43 patients of kyphosis and hip flexion contracture were well cured.After operation，the Cobb’s angle was(26± 2.1).The hip flexion angle was(7.5±1.4).The Harris score was(93.5 ± 1.7)points.Each index was significantly improved(P< 0.05).All patients had no symptoms of spinal cord injury and femoral nerve injury symptoms except that there were 7 cases with femoral nerve pull symptoms during the tibial tubercle traction.Conclusion It has a satisfying effect and less complications with the first stage operation for spinal osteotomy，the second stage operation for hip joint loosening and tibial tubercle traction and the third stage operation for total hip replacement in the treatment of kyphosis and severe hip flexion contracture for patients with AS.

Ankylosing spondylitis，Kyphosis，Hip flexion contracture，Operation treatment

R684.2

A

1672-6170(2015)05-0153-03

2015-02-03；

2015-04-10)