文 那開憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

秦某是我的高中同學(xué)，我們有近20多年未見面了。一天，他愛人給我打來電話，說起老秦的身體狀況，她憂心忡忡。

原來老秦患高血壓十余年，一直服用拜新同治療，血壓控制得還可以，但是近幾年總感覺精神不如過去，尤其是飯后，總感到?jīng)]有精神，必須上床休息20 ～30min 才能夠下床活動。為此，夫妻二人去過不少大醫(yī)院，也看過不少大醫(yī)生，腦CT、腦核磁、腦血管核磁、心血管CT 等檢查都做了一遍，均未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生們遂診斷認(rèn)為是腦供血不足所致。兩年來，老秦按醫(yī)囑服用西藥及中藥無數(shù)，但一直收效不大，這才想請我去看看。

周末一大早，我就去他家看望他。8點整，他剛吃完早飯，按慣例已經(jīng)回床上休息了，我沒有去打攪他，而是請他愛人把他所有檢查記錄單據(jù)給我。在詳細(xì)地看完了他所有檢查的內(nèi)容之后，我發(fā)現(xiàn)老秦這兩年幾乎把全身都查了個遍，除了發(fā)現(xiàn)脂肪肝、高血脂、高尿酸血癥外，其他臟器并未發(fā)現(xiàn)有什么問題。由于服用拜新同多年，下肢小腿及踝部水腫均屬正常，醫(yī)生給他服用氫氯噻嗪治療水腫也是合理的……正在思考之際，老秦聽到我來了，就想馬上起床，由于動作過猛，突然感到頭暈。我立即讓他躺下休息，并立即給他測量了立位及臥位血壓。結(jié)果顯示：立位血壓110/60mmHg，臥位血壓130/70mmHg。此時我認(rèn)為老秦的問題必然出在血壓及用藥上。

我告訴老秦，他做了相當(dāng)多的檢查，唯獨沒有做24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，建議他立即去補做此項檢查。老秦及其愛人對此十分不理解，認(rèn)為這么多年來血壓一直控制得很好，完全沒有必要去監(jiān)測血壓。我告訴老秦，因為他精神不振多數(shù)發(fā)生在餐后，而且以早餐較明顯，且休息休息就會好一些，根據(jù)他的臨床表現(xiàn)，我高度懷疑他患的是餐后低血壓。在我的勸說下，次日，老秦到醫(yī)院背上了24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測儀。

不出所料，老秦的24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果完全符合餐后低血壓表現(xiàn)。我囑咐他立刻停用拜新同，改為每天下午服用海捷亞。經(jīng)半個月的觀察，老秦餐后的頭暈狀況明顯好轉(zhuǎn)，再次做24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，餐后低血壓也有所緩解。兩個月后，老秦打電話給我，說他目前精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，他真沒有想到他的病是餐后低血壓，他和他全家十分感謝我。

老秦病例告訴我們，餐后低血壓在老年高血壓患者中并不少見。高血壓患者中約5.5%同時存在臥位性高血壓和體位性低血壓；體位性低血壓中約50%合并臥位性高血壓。老年人因神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差、動脈彈性下降、體質(zhì)虛弱等原因較容易發(fā)生體位性低血壓，特別是在一定因素誘導(dǎo)下，體位性低血壓就更容易發(fā)生，餐后體位性低血壓、體位性低血壓合并臥位高血壓是老年人常見的臨床類型。其診斷標(biāo)準(zhǔn)有三：餐后2h 內(nèi)收縮壓下降>20mmHg；或餐前收縮壓>100mmHg，餐后<90mmHg ；或餐后2h 內(nèi)血壓下降<20mmHg，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀。其臨床特點有三：血壓最低點出現(xiàn)在餐后30 ～60 min；多于餐后2h 內(nèi)逐漸恢復(fù)基礎(chǔ)血壓；常見于高血壓、糖尿病、帕金森病、心血管病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓與多系統(tǒng)萎縮、血液透析者。

餐后低血壓在三餐后均可發(fā)生，以早餐為主，發(fā)生率高達(dá)75%；午餐后發(fā)生率21.6%；晚餐發(fā)生率5.4%。因此，治療老年高血壓要兼顧高血壓和低血壓時段，避開低血壓時段服用降壓藥物，選擇藥物代謝動力學(xué)與血壓規(guī)律匹配的降壓藥。根據(jù)患者情況減量或調(diào)整降壓藥物，并根據(jù)其臥立位血壓變化情況適當(dāng)調(diào)整降壓目標(biāo)。對餐后體位性低血壓的護(hù)理要點：

一是飲食的熱量影響胃腸排空及內(nèi)臟血流，限制食量、少量多餐，可減少餐后體位性低血壓的發(fā)生。高碳水化合物飲食后血壓下降明顯，因此應(yīng)減少老年人飲食中碳水化合物的含量。

二是高齡老人餐后應(yīng)盡量限制運動。健康老人餐前使用咖啡因，可防止餐后血壓下降至基礎(chǔ)水平以下。

三是患者站立前做雙腿背彎動作以及站立時作交叉雙腿的動作，可促進(jìn)靜脈血回流，增加脈率和增高血壓。高危患者，離床前須穿緊身彈力襪以壓迫下肢血管，防止血液因站立時聚集在下肢，影響心腦供血。

四是患者起床須分幾步緩慢起床。首先于床上坐起數(shù)分鐘，然后腿懸床邊片刻，待穩(wěn)定后再扶床邊支持物慢慢站起。

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餐后低血壓（postprandial hypotension,PPH）是指老年人進(jìn)餐后引起的血壓改變，即餐后2h 內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg 以上。一般患有高血壓病、自主神經(jīng)功能損害、帕金森病等老年患者易存在PPH。據(jù)國外報道，老年人PPH 患病率為36%～70%，國內(nèi)報道住院老年P(guān)PH 患病率為74.7%，比體位性低血壓更為常見，是一種老年人的常見疾病，也屬于老年人的特有疾病。