肝移植術前等待患者肝炎相關性再生障礙性貧血1例報告

王興強，鄭虹，于立新，孫雁，沈中陽（天津市第一中心醫院器官移植中心，天津 300192）

肝炎相關性再生障礙性貧血（assosiated aplastic assosiated aplastic anemia，HAAA）簡稱肝炎相關性再障，是指急性肝炎2～3個月后出現全血細胞減少的再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA，簡稱再障），是罕見的血液?。?］。HAAA最常見于青年男性，如未及時治療可威脅生命。由于絕大多數病例的甲至庚型肝炎病毒以及其他非肝炎病毒的血清檢測均為陰性，因此確切的病原體至今未知。該病早期多表現為肝炎，肝功能嚴重障礙者易進入肝移植術前等待患者名單。本院肝移植術前等待患者中發現的1例HAAA，現報道如下。

1 臨床資料

患兒女性，5歲2個月，因間斷發熱2個月余，納差伴皮膚鞏膜黃染1個月入住本院。患兒入院前2個月間斷出現發熱，最高體溫39℃，給予小兒氨酚黃那敏顆粒治療后好轉。入院前1個月患兒再次出現發熱，給予小兒氨酚黃那敏顆粒及小兒清熱寧顆粒治療。同時家屬發現患兒出現皮膚鞏膜黃染伴納差，在當地傳染病醫院化驗提示丙氨酸轉氨酶（ALT）升高至900 U/L，復查ALT持續升高，最高至1 500 U/L，轉診至某軍區醫院治療，病情無明顯緩解，膽紅素持續升高，再次轉診至北京某兒童醫院，給予保肝、抗感染及支持治療，先后行5次血漿置換，病情有所緩解，來本院就診。門診以亞急性肝功能衰竭（病因未明）于2014年11月13日收入院，擬行肝移植術。入院時查體：患者體溫（T）36.5℃，心率（P）132次/分，血壓（BP）103/45 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa），脈搏（R）25次/分；全身皮膚鞏膜黃染，無皮疹及出血點。心音有力，律齊，無雜音。腹部飽滿，腹壁無靜脈曲張，肝右鎖骨中線肋緣下2指可觸及，脾肋下未及。腸鳴音正常?；灒貉Ｒ帲喊准毎嫈担╓BC） 4.08×109/L，中性粒細胞計數（NEUT）2.42×109/L，血紅蛋白（Hb）85 g/L，血小板計數（PLT）167×109/L；凝血功能：國際標準化比值（INR）1.88，凝血酶原活動度（PTA）34%，活化部分凝血酶時間（APTT）44.9 S，纖維蛋白原（Fib）1.2 g/L；血液生化：白蛋白（ALB）35.5 g/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）156.5 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）169.3 U/L，總膽紅素（TBil）283.09 μmol/L，直接膽紅素（DBil） 143.89 μmol/L，尿素氮（BUN）1.56 mmol/L，肌酐（Cr）21.0 μmol/L；血氨 52 μmol/L；肝炎全項陰性（-）；巨細胞病毒（CMV）DNA（-），乙型肝炎病毒（HBV）DNA（-），EB病毒（EBV）DNA（-），丙型肝炎病毒（HCV）RNA（-）；病毒全項（-）；銅蘭蛋白18.1 mg/L；血清抗核抗體（-）；抗線粒體抗體（-）；抗平滑肌抗體（-）。檢查：腹部CT示：肝實質密度減低，膽囊炎；胸部CT示：雙肺下葉炎癥伴局限性不張；腹部B超示：① 肝臟輕度腫大，肝實性損害；② 膽囊充盈差，膽囊水腫；③ 盆腔腸間少量積液。

入院后第2天患者出現高熱，給予地塞米松退熱，頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，保肝及支持治療。11月20日復查血常規：WBC 2.28×109/L，NEUT 1.36×109/L，Hb 87 g/L，PLT 78×109/L；給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）升白細胞治療。患者仍發熱，11月26日患者TBil 332.13 μmol/L，給予行血漿置換1次。11月28日血常規：WBC 0.46×109/L，NEUT 0.04×109/L，Hb 62 g/L，PLT 6×109/L ； 患者合并高熱，考慮再生障礙性貧血伴感染轉入重癥監護病房（ICU）。轉入后給予抗感染治療，百級層流罩保護，保肝支持治療。查網織紅細胞百分比0.26%，骨髓穿刺結果示：骨髓中有核細胞、粒系、紅系均增生減少，巨核系增生減低，血小板罕見，所見均為成熟細胞，淋巴細胞增生相對顯著活躍，漿細胞比例相對增加。診斷為：血清學陰性肝炎相關性再生障礙性貧血?；颊咿D診至中國醫學科學院血液病研究中心行免疫抑制治療，因患者已合并有嚴重感染，治療無效死亡。

2 討 論

HAAA是指在急性肝炎發生后的再生障礙性貧血。該病發病急驟，常在肝炎后2～3個月發生骨髓造血功能衰竭，外周血表現為血細胞減少。AA發病時病情進展快，病死率高。在所有AA病例中，HAAA的發生率在歐美地區占2%～5%，亞洲占4%～10%，其中病毒性肝炎相關性AA占1.0%左右，其余為血清學陰性的肝炎相關性AA，此病多見于兒童、青少年男性和年輕成人［2］。一項大規模臨床研究顯示［3］，歐洲1990年至2007年間的3 916例AA患者中，HAAA為214例，發病率為5%，與非HAAA相比，HAAA發病年齡較早（15歲比20歲，P＜0.01），男性多發（68%比58%，P＝0.002）。段彥龍等［4］發現，2007年至2008年確診的161例AA患兒中，HAAA患兒為8例，占同期AA的4.9%；男性7例，女性1例；平均7.5歲（4.4～10.3歲）。

HAAA在臨床上有急性型和慢性型兩種類型：急性型居多數，起病急，肝炎和再障發病間期平均10周左右，肝炎已處于恢復期，但再障病情重，生存期短，發病年齡輕，大多數病毒性肝炎亞型不明確；慢性型屬于少數，大多數在慢性乙型肝炎的基礎上發病，病情輕，肝炎和再障的發病間期長，生存期也長。由于HAAA往往是致死性的，病死率高達90%，因此一經確診需積極治療，包括病因治療、支持治療和促進骨髓造血功能恢復的各種措施，其中骨髓移植和免疫抑制治療是關鍵［5-6］。

HAAA的病因目前尚不清楚。早期的研究認為和病毒感染有關，包括各類的肝炎病毒（甲～戊型）及HIV、EBV、CMV、微小病毒B19、輸血相關病毒和?？刹《镜龋瑖鴥鹊亩鄶笛芯拷Y果顯示與肝炎病毒感染有關，但近來的研究認為，HAAA發生肝炎的病原學依據不足，多數的研究認為病因不明，相關的肝炎及其他病毒學指標均為陰性［7］。最近一項研究，通過基因測序技術在血清學陰性肝炎相關性再障患者中發現了一種新病毒，命名為NIH-CQV，認為是導致該病的病原體［8］，該病毒具體的致病機制尚需進一步研究。

再障相關的肝炎可分為輕型、自限型、暴發型和慢性型。在診斷再障前4～12周大多數患者肝炎就達到部分或完全緩解，可見，本病治療的關鍵是再障。但肝炎后再障往往以肝炎起病，早期難以明確診斷，特別是暴發性肝炎者，容易進入肝移植術前等待名單，而部分患者肝移植術后才能明確診斷。所以對無明確病因導致急性肝功能衰竭的患者，合并造血功能障礙時，要行骨髓穿刺明確診斷。Mali等［9］最近報道了1例患者，因暴發性肝功能衰竭在發病后11周行親體肝移植術，術后2周患者出現再障，行骨髓移植治療，術后患者肝功能及骨髓造血功能恢復正常，隨訪1年后患者無移植物功能障礙。該報道說明，對嚴重肝功能損害者，肝移植聯合骨髓移植也許是治療該病的一種方法。