俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應用

The Application of Prone Position Ventilation in the Hypoxemia

姬金蘭，李秀敏

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俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應用

The Application of Prone Position Ventilation in the Hypoxemia

姬金蘭，李秀敏

摘要：目的綜述俯臥位通氣在低氧血癥中的臨床應用。方法從俯臥位通氣的理論基礎、作用機制、影響因素、并發癥、治療時間與頻次、應用現狀等方面進行綜述。結果俯臥位通氣可以用于ALI/ARDS的輔助治療，尤其是重度ARDS患者。結論俯臥位通氣作為一種肺保護的輔助治療手段，能顯著改善患者的低氧狀況，但存在的風險也不容忽視，對生存率等的預測目前尚無定論，因此仍需進一步研究以全面評價俯臥位通氣的臨床療效。

關鍵詞：俯臥位通氣；低氧血癥；護理措施

作者單位：新鄉醫學院，河南新鄉 453000

俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)是指在機械通氣過程中協助患者采取俯臥位，以改善患者氧合狀態的一種治療性體位的護理措施。自Piehl 1976年首次報道俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效以來，俯臥位通氣在治療急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者中有一定優越性，有效率可達64%～78%。隨著人們對急性肺損傷(acute lung injury,ALI)/ARDS肺泡病變不均一性和呼吸機相關性肺損傷認識的不斷深入，俯臥位通氣的理論基礎得到不斷完善。目前俯臥位通氣已成為ALI/ARDS、頑固性低氧血癥、常規呼吸機治療無效時被廣泛接受的肺保護治療策略，并且逐漸成為護理研究的熱點之一。

1俯臥位通氣治療ALI/ARDS的理論基礎

大量綜述報道PPV的應用起源于ARDS，也主要集中在ALI/ARDS。ALI和ARDS肺內病變不均一，改變體位就有可能改善氣體交換。如單側肺滲出較多，利用側臥位則可能更好地改善另一側肺的通氣與血流比例。ARDS雙肺均有不均勻滲出，利用俯臥位和旋轉體位可能會改善患者的通氣效果。戢新平等采用油酸型ARDS兔模型，發現俯臥位和旋轉體位能改善肺的順應性而改善氧合，而且俯臥位在肺保護策略和穩定循環功能方面比旋轉體位更安全。

2俯臥位通氣的作用機制

2.1改善肺通氣正常時肺泡的直徑取決于肺泡內壓與胸膜腔壓力之差，跨肺壓越大，肺泡直徑越大。PPV可改善ARDS的肺通氣，因ARDS肺間質呈彌漫性水腫，肺自重增加，仰臥位時背部受壓更明顯。仰臥位時心臟壓迫背側肺區，對背側肺泡膨脹影響大，而俯臥位時心臟壓迫胸骨，對肺的膨脹影響卻較小。研究發現ARDS患者的心臟較正常大，致使背側肺組織的胸膜腔內壓升高，跨肺壓減小，導致背側肺不張加重，而靠近胸壁的肺泡通氣則不受影響，介于中間部分的肺泡通氣相對正常。其次，ARDS患者病情危重，大多需要在鎮靜條件下行機械通氣，由于鎮靜劑使膈肌緊張度下降，對腹腔內容物的約束力減弱，引起膈肌上移，導致肺背側近膈肌的組織受壓[10]。另外，肺、胸壁的順應性以及形態對局部跨肺壓也有影響，如胸廓形狀近似三角形比近似方形的更容易導致肺不張。上述說明俯臥位時，肺質量對背側肺組織的壓迫解除；心臟對肺組織的壓迫也遠小于仰臥位；且俯臥位時腹腔內壓下降，膈肌向胸腔的移動幅度減小，對肺底組織的壓迫也相應減??；同時，俯臥位時胸側胸壁順應性下降，背側胸壁順應性改善，整體胸壁的順應性更加一致。

2.2改善肺灌注正常人仰臥位時，肺組織灌注自胸側非承重區向背側承重區逐漸增加，重力作用參與形成肺組織灌注梯度。但同一平面肺組織存在血流灌注差異[11]，可能與背側肺組織有更高的血管傳導性等相關。ARDS患者肺組織血流灌注梯度受低氧血癥導致的血管痙攣、血管內微血栓形成以及血管受壓閉塞等因素影響[12]，仰臥位時背側不張的肺組織更多，而血流灌注占優勢，出現有灌注無通氣，造成背側血流肺內分流。而且仰臥位時部分胸側肺泡過度通氣，而血流灌注不足，導致死腔通氣(dead space ventilation,VD)增加。因此，俯臥位時盡管通氣量沒有明顯增加，但跨肺壓梯度消失，區域性血流及水腫再次分布，使得肺泡通氣與肺內灌注更加一致。

2.3改善通氣血流比例通氣血流比例(ventilation/perfusion ratio,V/Q)仰臥位時，背側肺組織有灌注無通氣，造成背側血液肺內分流；胸側部分肺泡過度通氣，血流灌注不足，造成VD增加[12]。 俯臥位時，心肺自重及膈肌移位對背側肺組織的壓迫解除或減弱，跨肺壓梯度消失，胸壁整體順應性更一致，肺通氣與肺灌注也更匹配，V/Q大大改善，氧合得到改善[12]。研究表明，俯臥位通氣時ARDS患者肺內分流可減少21%～50%，VD可減少20%～47%，V/Q明顯改善。有學者發現，ARDS患者首次俯臥位通氣時，PaCO2下降超過1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)患者的死亡率低于PaCO2無下降的患者，提示俯臥位通氣可以減少VD，且VD的減少與患者的預后更加相關。

2.4促進分泌物的排除俯臥位時，由于受重力因素和局部膈肌運動改變的影響，促進了氣管內分泌物的引流，可能是改善氧合的另一個原因，但分泌物的引流在顯著改善的氧合過程中可能只起了協同作用而非主要作用[13]。

3俯臥位通氣的影響因素

3.1肺部疾病病因以ARDS為例，臨床上原發性肺部病變以肺內實變為主，而繼發性患者則表現為彌漫性肺不張，宣國平等研究提示繼發性ARDS患者對俯臥位通氣治療有更好的反應[14]。

3.2肺部病變形態對于ARDS患者可根據CT結果將其肺內病變形態分為：大葉性病變、斑片性病變和肺內彌漫性滲出性病變。對彌漫性滲出和局限性滲出的患者使用俯臥位通氣時氧合均能改善，但后者PaCO2降低更明顯，肺順應性的改善也很明顯。因而，肺內局限性病變者俯臥位通氣治療效果可能優于肺內彌漫性病變者。

3.3肺部疾病嚴重程度ARDS病變早期主要表現為肺間質滲出、水腫，此時肺部不張的組織較多，俯臥位時肺通氣條件改善，氧合提高顯著。隨著病程的延長，肺泡間隔與透明膜處逐漸發生纖維變性，而變性的纖維組織通透性差，不能有效地利用氣體，因此，此時患者對俯臥位通氣的反應較差[12]。Blanch等研究發現，治療ARDS患者時早期應用俯臥位通氣的效果比后期好，而且低氧程度越重，俯臥位通氣后氧合改善越顯著[15]。

3.4胸壁力學性質原發性ARDS患者中，胸壁順應性好的患者從俯臥位通氣中受益的可能性更大。Mure等通過家豬模型試驗發現，腹部膨隆型家豬在俯臥位通氣時氧合改善較正常豬更明顯[16]。

4俯臥位通氣的管理與并發癥預防

4.1管道管理需要實施PPV的多是病情危重的患者，監護導線和管路相對較多，床單元周圍空間有限，且大部分患者處于鎮靜狀態的機械通氣中。俯臥位通氣是一項需要團隊密切協作并具有一定危險性的操作，在相對狹小的空間實施，容易發生并發癥，操作可重復性受到一定限制，因此應加強床周管道的各項管理。

4.2皮膚管理在實施PPV時，由于受體位安置、持續時間、患者意識及配合等影響，易出現患者面部水腫、膝蓋和骼嵴等關節隆突處壓傷[17]，老年人更容易發生。有報道俯臥位時間過長會導致肩部和胸鎖關節骨折[18]。因此加強易發部位皮膚管理和人性化服務至關重要。

4.3血流動力學俯臥位通氣對體循環和肺循環的血流動力學影響并不大，病情穩定的患者由仰臥位轉變為俯臥位時可出現血壓下降、心律失?；蜓躏柡投认陆档?，一般持續時間較短，不需轉換體位多能緩解，但病情較重的患者則會因血流動力學波動較大，而需要心肺復蘇，應有充分的準備和預防措施。

4.4俯臥位通氣禁忌證與并發癥Marion認為腦水腫、顱內壓增高、急性出血、脊柱損傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術、妊娠和嚴重血流動力學不穩定的患者，不能耐受體位的劇烈改變，最好不要采用俯臥位通氣，肥胖患者慎用[19]。俯臥位通氣時間過久會引起腹內壓增加和周圍神經損害[18]，還可引起眼球或角膜損傷、眶周或結膜水腫、分泌物阻塞氣管導管、鼻飼管反流性誤吸等嚴重不良后果。孟彥苓[20]研究發現，患者俯臥位14 d后發生的肩關節攣縮，僅通過延長物理治療時間癥狀即得以緩解。有研究提示[21]，俯臥位組與仰臥位組最終均有肺損傷發生，且程度相似，但俯臥位組明顯晚于仰臥位組。

5俯臥位通氣的治療時間與頻次

PPV多久有效且不引起嚴重的并發癥，出現異常是否需要立即復位，或調整治療時間，治療頻次多少為宜等，由醫療團隊根據患者對治療的反應和耐受程度以及氧合改善的效果決定[21]。

柏振江等[22]在研究17例ALI患兒時發現，實施俯臥位通氣1 h、4 h及恢復仰臥位通氣4 h三者相對比，氧合指數(PaO2/FiO2)和動脈血氧分壓(PaO2)均較仰臥位時顯著升高。陳暢泉等[23]研究顯示俯臥位通氣6 h時氧合改善最明顯。對肺復張無效的中重度ARDS患者俯臥位恢復仰臥位時的PaCO2、肺泡-動脈血氧分壓差均降低，PaO2/FiO2升高，但恢復仰臥位時PaO2/FiO2較俯臥位時有所下降[24]。俯臥位通氣對慢性阻塞性肺氣腫急性發作期有創通氣后期頑固的肺不張、低氧血癥也有明顯的治療效果，同時對患者血流動力學各項指標影響很小，治療過程中患者安全、操作簡便[25]。有研究證明，俯臥位通氣的治療效果從第1 h到第18 h，氧合持續升高，沒有明顯的平臺期。由于患者對俯臥位的反應不同，大部分患者短期內氧合明顯上升，部分患者則需要一定時間才使氧合得到最大改善[26]，高景利等報道的觀察時間為4 h[27]。

俯臥位通氣通過改善肺通氣、肺灌注及通氣/血流比例，促進分泌物排出，在改善患者尤其是ARDS患者的低氧狀況中起到了顯著作用，但這個過程受肺部疾病病因、病變形態、病程與嚴重程度及胸部力學性質等多種因素的影響。該項操作具有一定風險性，操作標準尚不統一，可能引發一系列并發癥，因此仍需進行大樣本、多中心、隨機對照研究，以全面評價俯臥位通氣的臨床療效。

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作者簡介：姬金蘭(1982-)，女，河南洛陽人，主管護師，從事心血管重癥監護工作。

收稿日期：2015-05-21

中圖分類號：R473.6

文獻標志碼：B

文章編號：1672-688X(2015)04-0315-03