中老年人無(wú)骨折脫位型頸髓損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

Cervical Cord Injury without Fracture Dislocation of the

Elderly in Forensic Judicial Appraisal

劉青青1，王軍凱2，洪仕君1，任國(guó)印1，劉洪敏1，趙麗萍1

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中老年人無(wú)骨折脫位型頸髓損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

Cervical Cord Injury without Fracture Dislocation of the

Elderly in Forensic Judicial Appraisal

劉青青1，王軍凱2，洪仕君1，任國(guó)印1，劉洪敏1，趙麗萍1

關(guān)鍵詞：中老年人；無(wú)骨折脫位型頸髓損傷；法醫(yī)臨床鑒定

無(wú)骨折脫位型頸髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIWFD)是指頸椎沒(méi)有骨折或脫位，但患者出現(xiàn)明顯的脊髓損傷的癥狀或體征，其可造成肢體癱瘓甚至危及生命。據(jù)估計(jì)，在全世界范圍內(nèi)，每年100萬(wàn)人口中約有750人遭受創(chuàng)傷性脊髓損傷，其中1/3的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者是由頸椎外傷造成的，而無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷多合并有原發(fā)性頸椎病?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)案例對(duì)中老年人CSCIWFD在法醫(yī)學(xué)鑒定中的相關(guān)問(wèn)題探討如下。

摘要1案情

被鑒定人張某，男，60歲，2014年某日因車禍致頸部疼痛伴四肢無(wú)力1 h入院。查體：神志清，精神欠佳，生命體征平穩(wěn)，雙上肢麻木無(wú)力，右上肢肌力II級(jí)，余肢體肌力0級(jí)。皮膚感覺(jué)由雙鎖骨至雙乳頭為麻木，雙乳頭以下無(wú)感覺(jué)。無(wú)腹壁反射，無(wú)提睪反射，肛門感覺(jué)減弱，括約肌無(wú)自主收縮。右肱二頭肌肌腱反射減弱，雙肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射、足趾反射均消失。X線片示：頸椎生理曲度變直。頸椎4～7椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙未見(jiàn)明顯狹窄。MRI示：頸椎曲度稍反弓，頸3～7椎體骨質(zhì)增生，頸6、7椎體內(nèi)見(jiàn)斑片狀異常信號(hào)灶，T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，脂肪抑制后為高信號(hào)。頸5/6椎間隙狹窄，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤向后方突出，相應(yīng)硬膜囊受壓，頸椎管輕度狹窄。頸髓內(nèi)見(jiàn)斑片狀異常信號(hào)灶，T1WI呈信號(hào)稍減低，T2WI呈不均勻高信號(hào)，累及范圍約頸2～6椎體水平。提示：頸髓挫傷；頸6、7椎體挫傷；頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出，頸椎管輕度狹窄，頸椎退行性變。臨床診斷：頸部脊髓損傷，創(chuàng)傷性截癱，頸椎退行性病變。

保守治療0.5 a后，查體示：雙下肢肌力0級(jí)，肌張力增高，無(wú)感覺(jué)障礙，雙上肢自腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)感覺(jué)障礙，自肩關(guān)節(jié)以下感覺(jué)逐漸減退，雙上肢肌力下降，握力明顯減退；肌電圖/誘發(fā)電位報(bào)告單示：雙臂叢神經(jīng)不同程度損害(左側(cè)較右側(cè)明顯)；雙上肢正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位異常(周圍中樞混合性損害，頸髓及以上中樞性損害更明顯)；雙下肢脛后神經(jīng)體感誘發(fā)電位異常(周圍中樞混合性損害)。受傷后9個(gè)月法醫(yī)學(xué)檢查見(jiàn)：頭部無(wú)損傷，頸部活動(dòng)受限。尾骶部2.0 cm×1.0 cm褥瘡形成，留置導(dǎo)尿。四肢呈屈曲狀不能直伸，以下肢明顯；雙上肢感覺(jué)減退，雙下肢感覺(jué)過(guò)敏；右上肢肌力Ⅱ級(jí)，余肢體肌力0級(jí)，四肢肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)。

2討論

近年來(lái)，道路交通事故損傷致脊髓損傷中，常以胸腰段為最多，但頸段脊髓損傷有逐年增多之趨勢(shì)。在我國(guó)，中老年人CSCIWFD的發(fā)生率在逐漸增加，可達(dá)頸段脊髓損傷的20%～30%。

2.1中老年人CSCIWFD的特點(diǎn)①多見(jiàn)于50歲以上的中老年人；②輕微損傷如摔倒、碰撞等后伸損傷占大多數(shù)，亦可發(fā)生于交通事故或高處墜落等，傷后即發(fā)生完全性或不完全性四肢癱瘓；③一般存在頸椎退變、椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化及發(fā)育性椎管狹窄等基礎(chǔ)病變。

2.2中老年人CSCIWFD的發(fā)病機(jī)制①椎管狹窄是脊髓損傷的基礎(chǔ):當(dāng)黃韌帶及后縱韌帶肥厚或鈣化及頸椎椎體后緣骨贅形成等，椎管的儲(chǔ)備空間狹小，在頸髓受到過(guò)伸力的作用下，椎管產(chǎn)生明顯的變形，使脊髓在椎管內(nèi)的移動(dòng)余地減少或消失。②頸椎間盤突出壓迫所致:2000年毛賓堯等報(bào)道突出的椎間盤是CSCIWFD的主要原因，其次是黃韌帶、棘間和棘上韌帶損傷等。③頸椎的過(guò)伸性損傷：有研究認(rèn)為CSCIWFD的機(jī)制中頸椎在過(guò)伸作用下產(chǎn)生的壓縮載荷并不會(huì)導(dǎo)致椎體的壓縮性骨折，而是使椎體產(chǎn)生異常曲線，可致椎體向后上牽拉過(guò)伸，椎管延長(zhǎng)變窄，從而使脊髓牽拉挫傷。④頸椎不穩(wěn)或一過(guò)性脫位致頸髓損傷：朱文剛等認(rèn)為，椎間關(guān)節(jié)面平滑，成前高后低傾斜位，關(guān)節(jié)面與水平夾角約45°，受到外力作用時(shí)易發(fā)生頸椎脫位。而在外力消失后，肌肉、韌帶回縮力使移位關(guān)節(jié)復(fù)位，因此認(rèn)為瞬間的脫位—復(fù)位，已足夠造成頸髓的損傷。尤其是老年患者在椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性變，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，更易出現(xiàn)頸髓受壓。

2.3CSCIWFD影像學(xué)檢查X線、CT檢查為最基本的手段，可以觀察頸椎的生理弧度，椎體有無(wú)變形，棘突間隙有無(wú)縮小，椎體緣有無(wú)增生、椎間孔上下徑有無(wú)變窄，椎管是否狹窄等。而MRI是診斷CSCIWFD最可靠的手段，可顯示椎間盤是否突出或損傷、脊髓是否出血或水腫、黃韌帶及前后縱韌帶是否鈣化和周圍軟組織的損傷情況等。

2.4電生理檢查體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)檢查：上肢檢查正中神經(jīng)、尺橈神經(jīng)，下肢檢查股神經(jīng)、脛后神經(jīng)及腓總神經(jīng)。通過(guò)SEP可以檢測(cè)脊髓的感覺(jué)通道有無(wú)傳導(dǎo)功能，從而判定脊髓損傷為完全性或不完全性。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials, MEP)檢查：MEP系刺激大腦皮質(zhì)通過(guò)脊髓運(yùn)動(dòng)通道，在其支配之上肢肌或下肢的肌肉引起收縮，從而表明脊髓運(yùn)動(dòng)通道是否存在。

2.5法醫(yī)學(xué)鑒定法醫(yī)學(xué)鑒定中要綜合考慮以下幾個(gè)方面：①明確的外傷史，了解外傷發(fā)生的經(jīng)過(guò)；②具有中老年人CSCIWFD相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征；③影像學(xué)檢查，尤其是MRI檢查，明確頸椎退行性變的程度及損傷情況；④電生理檢查，判定脊髓損傷是否為完全性或不完全性的，并與脊髓震蕩進(jìn)行鑒別；⑤排除外傷前脊髓存在感染性疾病或占位性疾病等。本案例中，被鑒定人是在交通事故損傷后出現(xiàn)頸髓損傷的一系列臨床表現(xiàn)及體征，遺留截癱，或者造成患者殘疾或肢體功能障礙，是在外傷(道路交通事故)和自身頸部基礎(chǔ)疾病的共同作用下形成的，任何一個(gè)單獨(dú)因素存在時(shí)都不會(huì)出現(xiàn)這種嚴(yán)重的后果，按照傷病關(guān)系理論，損傷與疾病共同作用時(shí)，外傷參與度建議為50%。

綜上所述，中老年人無(wú)骨折脫位型頸髓損傷與年齡及頸部基礎(chǔ)疾病相關(guān)聯(lián)，頸部過(guò)伸傷為損傷的主要類型，MRI是診斷的最可靠的手段，電生理檢查可確診頸髓損傷的程度。因此，建議此類損傷在法醫(yī)學(xué)傷殘等級(jí)或損傷程度鑒定時(shí)應(yīng)進(jìn)行外傷參與度評(píng)定或根據(jù)相應(yīng)條款適度降低損傷程度等級(jí)。

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通信作者：趙麗萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

作者簡(jiǎn)介：劉青青(1987-)，女，河南周口人，從事法醫(yī)臨床學(xué)研究工作。

收稿日期：作者單位：1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500;2.林州市公安局，河南安陽(yáng) 456550

基金項(xiàng)目：云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合專項(xiàng)(2012FB018)

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