微創腰椎骨盆三角固定技術在不穩定型骶骨骨折治療中的應用

李 輝，易成臘，白祥軍，宋先舟，胡 耑，李占飛，馮振中

不穩定型骶骨骨折的治療是骨盆環損傷治療中的一大挑戰［1］，多由高能量損傷引起，常伴較高的死亡率及致殘率［2］。骶骨是連接脊柱及骨盆的樞紐及關鍵，這一部位的損傷可能導致脊柱－骨盆不穩定，甚至脊柱骨盆斷裂［3］。

創傷導致的骨盆環損傷患者常合并局部嚴重軟組織損傷，經典后正中入路需在椎旁進行廣泛暴露，橫斷或剝離骶棘肌遠端，因此術后常出現傷口滲液、感染、血腫等并發癥，尤其在一般情況較差的多發傷患者中，術后傷口并發癥的發生率較高。筆者2011年1月～2014年3月采用微創方法對14例不穩定型骶骨骨折患者進行三角固定獲得滿意療效，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組14例，其中男性11例，女性3例;年齡19～49歲，平均40.5歲。致傷原因:墜落傷12例，道路交通傷2例。骨盆骨折按Tile分型:C1型10例，C2型3例，C3型1例;骶骨骨折按Denis分型:II型11例，III型3例。全部患者均合并骨盆前環損傷:恥骨支骨折12例，恥骨聯合分離2例。9例患者合并神經損傷，神經損傷按Gibbons評分標準［4］:Ⅱ級6例(大腿后側、小腿后外側及足跟部感覺異常或減退)，Ⅲ級3例(下肢肌力降低，運動功能障礙)。受傷至手術時間為7～45d，平均23.1d。

對于急性創傷患者，入院后首先對傷情進行初步評估，積極搶救影響血流動力學穩定、危及患者生命的多發傷，待患者生命體征平穩后完善骨盆正側位片、骨盆CT平掃及三維重建檢查，再視局部軟組織條件決定手術時機。

2 手術方法

患者取俯臥位，皮膚切口采用旁正中切口(雙側損傷做后正中切口)，旁開正中3cm，做L4至髂后上棘6～8cm縱行切口(圖1a)。確認多裂肌及骶棘肌后，于骶棘肌內外側切開胸腰筋膜，在不橫斷或剝離骶棘肌遠端的情況下，充分游離骶棘肌內外側。

對有神經癥狀的患者進行骶神經探查及減壓。之后以通用脊柱內固定系統(universal spinal system，USS)聯合髂骨螺釘或CDHTMLEGACY CMAS骶髂內固定系統進行腰椎－骨盆固定。首先向外側牽開骶棘肌暴露腰椎橫突，透視引導下在L4和(或)L5置入椎弓根螺釘(圖1b)。再將骶棘肌向內側牽開暴露髂后上棘(圖1c)，置入髂骨螺釘，置釘點為髂后上棘水平，并進行擴口以便于尾帽放置，術中透視確認置釘位置準確。利用T形手柄Schanz針、頂棒、復位鉗或內置物糾正骨折縱向移位，橫行骨折利用骨刀對骨折部位撬撥復位。USS系統中，以平面塑形后的連接棒，經骶棘肌下方連接椎弓根螺釘及髂骨螺釘;CDHTMLEGACY CMAS系統中，在縱向連接棒與髂骨螺釘之間利用橫向連接模塊固定。

圖1 a．A:旁正中皮膚切口、B:骶髂螺釘切口、B':跨骶骨鋼板對側皮膚切口;b．向外側牽拉骶棘肌置入L4、L5椎弓根螺釘;c．向內側牽拉骶棘肌置入髂骨螺釘

縱向固定后，透視引導下經皮置入骶髂螺釘，進針過程中反復透視，確保導針位置正確。導針位置滿意后，置入空心加壓螺釘(圖2i)。若患者不適宜做骶髂螺釘則行跨骶骨鋼板固定。對側髂后上棘外側另作切口，制造骶骨表面皮下隧道后置入塑形后的加壓鋼板或重建鋼板，鋼板兩端置于髂骨外板并以松質骨螺釘固定。若存在皮下組織或肌肉挫裂傷，應在進行清創、止血并反復沖洗后再縫合筋膜層。常規留置引流，關閉皮膚切口。部分患者進行骨盆前環固定。

3 術后處理及隨訪

常規應用抗生素48～72h，24～48h后拔除引流管，逐步開始功能鍛煉。術后復查骨盆正位片，并檢查神經功能變化，進行常規傷口護理。出院后進行臨床及影像學隨訪，了解骨折愈合及傷口并發癥的發生情況。

結 果

單側腰椎骨盆三角固定13例，雙側腰椎骨盆三角固定1例。9例采用CMAS系統，5例采用USS系統聯合髂骨螺釘;橫向固定采用骶髂螺釘固定8例，跨骶骨鋼板固定6例。全部患者均置入髂骨螺釘，腰椎固定節段的選擇:6例行L4、L5椎弓根螺釘固定，5例固定L4，3例固定L5。5例進行骨盆前環固定，2例由于前環自行復位而未予固定。手術時間87～150min，術中出血量200～400mL。9例合并神經損傷患者進行骶神經根減壓，術后部分患者神經功能顯著改善，Gibbons評分I級5例、II級3例、III級1例。本組患者平均獲得6.5個月的隨訪。未出現皮緣壞死、傷口滲液、感染等并發癥;2例患者訴髂后上棘螺釘突出不適;無內固定斷裂、復位丟失及骨折延遲愈合。術后8個月左右骨折基本愈合，6例患者已取出內固定物，平均為10個月。典型病例見圖2。

圖2 男性患者，45歲，墜落傷。術前骨盆正位片(a)及CT片(b，c，d)示雙側恥骨上下支骨折、骶骨“人”字形骨折、腰椎多發橫突骨折;采用旁正中皮膚切口(e)，微創經多裂肌及骶棘肌進行腰椎－骨盆固定(f);術中骨盆出口位(g)、入口位(h)及正位片(i)，術中確認髂骨螺釘、骶髂螺釘位置良好;術后入口位(j)、正位(k)及出口位片(l);術后6個月骨折愈合(m，n)

討 論

不穩定型骶骨骨折多由高能量損傷引起，傷情復雜，通常合并其他損傷，特殊類型的骶骨骨折可引起脊柱－骨盆不穩定。因此，對不穩定型骶骨骨折的治療是創傷外科醫生面臨的一大挑戰。

骶骨骨折存在多種分型方式。Bents等［3］將骶骨雙側縱向骨折合并橫向骨折定義為脊柱－骨盆斷裂，可引起脊柱－骨盆極度不穩定。目前文獻資料對骶骨骨折引起的脊柱－骨盆不穩定并無明確定義，筆者認為引起脊柱－骨盆不穩定的骶骨骨折脫位主要包括:(1)合并腰骶關節損傷的Isler B/C型骶骨骨折;(2)Roy－Camille IV型骶骨骨折;(3)合并L5爆裂性骨折;(4)腰骶關節損傷或腰骶韌帶斷裂;(5)雙側骶骨骨折脫位，包括骶骨H或U型骨折、一側骶骨骨折合并對側骶髂關節骨折脫位、雙側骶髂關節骨折脫位等［5－6］。

Schildhauer等［7］在脊柱－骨盆固定技術的基礎上改進提出三角固定技術，通過脊柱－骨盆固定提供縱向穩定聯合橫向固定將縱向受力從下位腰椎轉移至髂骨，從而獲得更好的固定強度。近年來多篇文獻報道了采用三角固定技術對此類骨折進行早期開放復位、堅強的固定及神經減壓，可使患者進行早期康復鍛煉，改善神經功能，顯著降低死亡率及致殘率，改善患者預后［2，8］。

然而由于創傷導致的骨盆環損傷患者常合并局部嚴重軟組織損傷(如Morel－Lavalle損傷)，同時常用的經典后正中入路需在椎旁進行廣泛暴露，橫斷或剝離骶棘肌遠端，因此術后常出現傷口滲液、感染、血腫等并發癥，有報道顯示創傷性骨盆損傷術后傷口并發癥的發生率高達22%～26%［9－10］。Sagi等［11］報道58例不穩定型骶骨骨折進行腰椎骨盆三角固定術后，有5例出現不同程度的傷口并發癥。在筆者科室早先進行的22例非微創入路腰椎骨盆三角固定患者中，亦有3例術后出現傷口皮緣壞死或傷口感染等并發癥。

對于創傷患者而言，術中注意保護骨盆表面的軟組織至關重要，可顯著降低術后感染率［12］。因此，手術入路的選擇及術中微創操作是降低軟組織損傷的關鍵。Schildhauer等［7］所報道的三角固定技術，在皮膚切口同一平面下切開胸腰筋膜進行暴露。而本組所采用的微創入路僅在骶棘肌內外側盡可能小地切開胸腰筋膜，因此多裂肌與最長肌之間的間隙更完整，骶棘肌的游離更充分，可避免橫斷或剝離骶棘肌遠端，保護肌肉血供，降低術后血腫及肌肉缺血壞死的風險。術中經充分游離骶棘肌，向外牽拉骶棘肌可暴露腰椎橫突，向內牽拉可暴露髂后棘，在操作過程中不存在過度牽拉，減少了軟組織的進一步損傷。Keel等［13］報道，在充分游離骶棘肌后可進行骶神經根減壓，并獲得了良好的效果。但筆者在早期實踐中發現某些患者經游離牽開骶棘肌后，對骶神經根的暴露有限，難以完成骶神經根探查及徹底的骶孔減壓，因此術中仍需對遠端骶骨表面的骶棘肌進行部分剝離，以獲得更好的暴露。

此外，螺釘尾帽突出引起局部疼痛，甚至局部壓迫壞死、感染，也是術后傷口并發癥的危險因素［1］，術中對髂骨螺釘置釘位置進行擴口，可降低釘尾切跡，減輕術后尾帽突出對軟組織及肌肉的刺激引起的不適。本組中仍有2例患者術后髂后上棘螺釘突出不適，在確認骨折基本愈合后早期(平均5.5個月)取出內固定物。經皮置入骶髂螺釘固定骨盆后環治療垂直不穩定型骶骨骨折，作為一種微創治療手段取得了良好效果［12］。然而骶髂螺釘技術在某些情況下并不適用，本組6例患者采用跨骶骨鋼板進行橫向固定，未行骶髂螺釘固定的原因:4例因骶骨上段粉碎性骨折，使用骶髂螺釘難以進行橫向加壓易導致固定強度不足或因進釘通道較窄，多次置釘后局部骨質難以保證理想固定強度;2例由于肥胖或腸氣明顯，術中透視不清難以確定安全進針點。

置入椎弓根螺釘的腰椎節段及螺釘數量要根據骨折不穩定及移位的程度進行選擇。Schildhauer等［14］主張以L5椎弓根螺釘連接髂骨螺釘固定。但當存在腰骶明顯前凸或L5骶化時，則會形成水平固定，難以達到足夠的縱向固定強度，這種情況下需選擇固定L4椎弓根。此外，當合并L5爆裂性骨折、L5椎弓根骨折或橫突廣泛骨折時，也應選擇固定L4椎弓根。對合并腰骶關節損傷、移位明顯或合并骶骨前后移位的患者，需同時固定L4、L5椎弓根。

腰椎骨盆內固定物應盡早取出，通常情況下在術后10～12個月骶骨骨折基本愈合后取出。其目的在于解除腰骶關節的固定，緩解或改善因腰骶固定引起的活動受限或下腰部疼痛。值得注意的是，內固定物的取出時機應取決于骨折愈合程度，而不能出于處理傷口并發癥的目的。

由于此類損傷發生率較低，限制了臨床研究的深入，目前文獻資料多是個案報道和小樣本病例分析，本文中的患者亦需進行中長期的隨訪以觀察遠期療效。筆者認為不需進行神經減壓的垂直不穩定型骶骨骨折伴腰椎－骨盆不穩定是微創入路的最佳適應證，微創的入路及術中操作可大大降低術中對軟組織的醫源性損傷，減少術中出血、降低術后傷口并發癥的發生率，減輕患者痛苦，改善患者預后。

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