ROS-D容量管理方法在膿毒癥休克治療中的應用

俞辰斌，孫海晨，倪海濱，劉克琴，胡星星，洪祖劍

涉及膿毒癥休克早期目標導向治療(early goal directed therapy，EGDT)的研究近期相繼發(fā)表，對EGDT方案提出了質疑，那么膿毒癥的救治將會何去何從呢?第十二屆急性透析質量倡議會議推薦了一種危重癥液體管理的方法，將液體復蘇劃為四個時相:急救(Rescue)、優(yōu)化(Optimization)、穩(wěn)定(Stabilization)、維護(De-escalation)，即ROS-D［1－3］法，并對每一階段液體管理的相關概念給予相應的界定。基于對EGDT的疑惑，筆者科室采用ROS-D階段容量管理方法進行膿毒癥休克的救治，并與前期采用EGDT法治療的患者比較進行回顧性分析，評價ROS-D法的安全有效性。

臨床資料

1 一般資料

研究對象:筆者收集2014年9月～2015年3月江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院急、危重癥醫(yī)學科收治的膿毒性休克患者，篩選出符合研究標準的患者63例，按液體管理方式分為EDGT組(E組)和ROS-D組(R組)進行回顧性研究。原發(fā)病分別為肺部感染36例，泌尿系統(tǒng)感染12例，膽系感染11例，皮膚軟組織感染4例;其中機械通氣19例，使用去甲腎上腺素44例。E組29例，男性19例，女性10例;平均年齡(74．1±8．7)歲;肺部感染16例，泌尿系統(tǒng)感染7例，膽系感染5例，皮膚軟組織感染2例;其中機械通氣9例，使用去甲腎上腺素20例。R組34例，男性22例，女性12例;平均年齡(75．3±8．3)歲;肺部感染20例，泌尿系統(tǒng)感染5例，膽系感染6例，皮膚軟組織感染2例;其中機械通氣10例，使用去甲腎上腺素24例。入院時平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、血乳酸值(Lac)、APACHEⅡ評分比較見表1，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

表1 兩組入院時MAP、CVP、Lac、APACHEⅡ評分比較

2 納入和排除標準

2．1 納入標準:(1)符合膿毒癥休克診斷標準:收縮壓＜90mmHg或收縮壓減少＞40mmHg;MAP＜60mmHg;四肢厥冷或皮膚花斑;尿量減少;(2)發(fā)病6h內到達搶救室或重癥監(jiān)護室;(3)難以糾正的低血壓狀態(tài)(收縮壓＜90mmHg或MAP＜65mmHg);(4)Lac≥4mmol/L。

2．2 排除標準 (1)腫瘤晚期等不可逆的臨終狀態(tài);(2)嚴重中樞神經系統(tǒng)病變，GCS評分＜5分;(3)30d內因嚴重感染再次入院;(4)心肌梗死、急性冠脈綜合征;(5)內分泌危重癥:嚴重腎上腺皮質功能不全、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷等。

3 觀察指標和治療策略

3．1 觀察指標:記錄液體復蘇0、6、24、72h四個時期的相關數據:(1)臨床數據:MAP、CVP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、液體總量、液體平衡情況、機械通氣時間、去甲腎上腺素使用時間;(2)實驗室檢查及病情評估:氧合指數(PO2/FiO2)，B型鈉尿肽(BNP)，Lac，APACHEⅡ評分。(3)ICU住院時間和28d死亡率。

3．2治療策略:(1)EGDT組液體復蘇目標達至:尿量＞0．5mL/kg，MAP＞65mmHg，CVP:8～12mmHg，ScvO2或SvO2＞70%;(2)ROS-D組將液體復蘇分為4個動態(tài)階段:急救、優(yōu)化、穩(wěn)定、維護。各個階段的特點不同，輸液量及時效各有其特點(見表2)。急救階段:液體沖擊(fluid bolus，15min內輸入至少500mL液體)迅速輸入以糾正低血壓維持組織器官的灌注，一般在1h內完成;優(yōu)化、穩(wěn)定階段:通過容量負荷試驗(fluid challenge，5～10min內輸入100～200mL液體，重新評估以優(yōu)化組織灌注)以及各種監(jiān)測手段評估容量負荷和心功能情況(下腔靜脈變異度，持續(xù)心排量，中心靜脈壓變異度等)，確保有效組織灌注，液體治療僅用于維持一般液體丟失，時間跨度在數小時至數天內;維持是避免液體過載(fluid overload)，促進液體負平衡。

表2 ROS-D各期特點

4 統(tǒng)計學方法

計量資料以均值±標準差表示，其差異依據χ2檢驗。組間比較采用t檢驗。所有統(tǒng)計學分析均采用SPSS19．0軟件。

結 果

臨床資料與實驗室檢查:治療6、24、72h CVP、Lac、APACHE-Ⅱ預后評分等指標兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0．05);治療后6h R組MAP高于E組，PO2/FiO2R組高于E組;24h R組BNP低于E組(P＜0．05)。容量負荷:24h R組在輸液量、液體平衡方面較E組有優(yōu)勢(P＜0．05)，見表3。

ICU住院時間R組較E組有縮短趨勢，但兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0．05);28d死亡率兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。機械通氣時間R組較E組有縮短傾向，但兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0．05);使用去甲腎上腺素時間R組較E組縮短且有顯著性差異(P＜0．05)，見表4。

表3 兩組治療6、24、72h臨床資料

表4 預后及器官功能支持情況

討 論

第十二屆急性透析質量倡議會議推薦了一種危重癥液體管理的新方法:2013年Vincent與De Backer提出的復蘇四時相管理法，將液體復蘇劃為四個時相:急救(Rescue)、優(yōu)化(Optimization)、穩(wěn)定(Stabilization)、維護(De-escalation)，即ROS-D［1－3］法，對每一時相的液體管理的相關概念給予相應的界定。此方法基于患者疾病不同時期的病理生理以及容量負荷特點提出。急救階段需要糾正的是致命性休克狀態(tài)，需要的是液體沖擊。優(yōu)化階段的病理生理狀態(tài)是代償性休克，需要謹慎的液體復蘇，通過容量負荷試驗并利用各種技術手段(CVP監(jiān)測、床旁超聲、經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術PiCCO、經外周動脈持續(xù)心排量監(jiān)測等)進行個體化的液體復蘇，優(yōu)化心功能，改善組織灌注，預防組織水腫。需要注意液體沖擊是在急救階段快速輸入大量液體，不需密切監(jiān)測液體反應，而容量負荷試驗則是評價較少液體和更慢的速度輸入后機體所表現的反應，防止液體超負荷。穩(wěn)定階段與前兩期不同，液體治療僅用于維持一般液體丟失，不存在休克或休克威脅。維護期通常不需要進行液體治療，此期是促進液體負平衡，避免液體過載。ROS-D整個液體管理過程是動態(tài)的，四個時相的界限也不是絕對的，患者可能因各種原因經歷暫時的惡化，特別是感染未能有效控制，從穩(wěn)定期倒退到優(yōu)化期。也有可能患者再次出現威脅生命的休克狀況，患者倒退入急救期。四個時相的容量負荷不同，這一過程與患者逐漸恢復至正常生理、疾病嚴重性逐漸降低相適應，這一方法提出的理念就是液體復蘇要做到精準化、個體化。

在此項回顧性分析中，兩組ICU住院時間、28d死亡率、APACHE-Ⅱ評分無統(tǒng)計學差異(P＞0．05);反映組織器官組織灌注的指標CVP、Lac，兩組也無顯著性差異(P＞0．05)。EGDT液體復蘇方法是目前公認的安全有效的復蘇方案，兩組之間無差異表明ROS-D法同樣是安全有效的。但ROS-D法在總輸液量、液體平衡狀況方面優(yōu)于EGDT組(P＜0．05)。ROS-D管理方法強調時間框架下的動態(tài)評估，早期(以分鐘計算)快速、沖擊性補液，隨后便進入以優(yōu)化組織灌注為目的的個體化治療(以小時計算)，利用超聲、PiCCO、經外周動脈持續(xù)心排量監(jiān)測以及容量負荷試驗(5～10min內輸入100～200mL液體或直腿抬高實驗)等監(jiān)測技術手段校正液體類型、速度、輸液量以實現理想的組織灌注。ROS-D更強調床旁的動態(tài)監(jiān)測，注重機體的液體平衡，避免容量超載，更有利于危重患者的康復。此外，雖然兩組ICU住院時間無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)，但R組較E組有明顯的縮短趨勢。這些結果表明R組更快更好地達到機體穩(wěn)態(tài)，從而縮短了ICU住院時間，減少了治療費用。

膿毒性休克患者平均動脈壓是影響預后的重要指標［4］，較高的MAP有利于重要器官的灌注，本研究發(fā)現6h MAP R組高于E組。ROS-D法主張在急救階段參考臨床和血流動力學參數，迅速予液體沖擊以糾正低血壓，一般15min內輸入至少500mL液體。一旦完成液體沖擊過程，那么接下來就通過各種監(jiān)測手段獲得患者額外的信息，實際上就是個體化的容量復蘇階段，從而更早更及時地改善血流動力學狀態(tài)。本研究還發(fā)現治療后24h R組BNP低于E組，PO2/FiO2高于E組。EDGT有明確的復蘇目標，時限是6h達標，并沒有考慮到個體化差異以及患者原有疾病的情況，這可能需輸注較多的液體，并且為維持這樣的目標而需要更多的液體量，復蘇后的液體管理也沒有明確評估意見，可能會習慣性繼續(xù)補液，從而導致容量負荷過重。Kelm等［5］的研究也證明EGDT方案存在普遍性的液體超負荷情況，并且與住院費用和預后不良有關［5］。ROS-D法強調復蘇的目標是病理生理的變化，不再看中單一的血流動力學指標，綜合應用各種技術手段結合實驗室檢查個體化進行容量管理，血壓不是目的，目的是恢復終末器官灌注和組織氧供［6］。BNP的下降、氧合指數的改善表明了ROS-D法能避免容量負荷過重導致的心力衰竭、肺水腫等情況，減輕組織水腫有利于器官對氧的利用，促進器官功能恢復，減少機械通氣與血管活性藥物使用時間。雖然兩組后期(72h)液體平衡狀態(tài)無統(tǒng)計學差異，但E組是在使用更多利尿劑的情況下達到液體平衡狀態(tài)。Alsous等［7］的研究顯示對膿毒性休克患者，如在治療前3d中的任何一天液體負平衡500mL以上預后較好。基于以上結果，筆者認為ROS-D法作為一種液體復蘇方法，尤其對老年患者，利用各種床旁評估手段，實時評估、個體化做好容量管理，可以避免給本來儲備能力較差的心功能造成更大的負擔，其治療效果安全有效，且費用較低。

本研究非隨機對照研究，樣本量也偏小，研究人群的年齡偏大，心功能更容易受到容量負荷的影響，這些是本研究的不足之處，需進一步探討研究此方法在更廣泛人群中的應用。此外ROS-D受到一些醫(yī)療客觀條件的限制，如需要床旁B超、PiCCO、經外周動脈持續(xù)心排量監(jiān)測儀等昂貴的監(jiān)測設備，其推廣應用可能會受到一定的限制。

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