腹腔鏡脾切除與開腹脾切除的療效對比

夏喜剛 胡繼明

(荊州市中心醫院 湖北 荊州 434000)

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術以其微創的優勢被廣泛適用于臨床，國內外研究已經證明，腹腔鏡脾切除術(LS )的優勢已超過傳統開腹的脾切除術(OS )，LS 已成為切除良性的適度大小的脾臟條件下的金標準［1-2］，本文回顧性分析2010 年1 月- - -2014 年1 月之間因非外傷性脾腫大在我院進行脾切除的患者80 例，探討LS 在治療非外傷性脾腫大的可行性、安全性和臨床手術效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料2010 年1 月- - -2014 年1 月之間因非外傷性脾腫大在我院進行脾切除的患者80 例，其中腹腔鏡脾切除(LS)組40 例，開腹脾切除(OS)組40 例，LS 組患者男32 例，女8 例，平均年齡為47.5 歲，其中肝炎后肝硬化20 例，酒精性肝硬化1 例，地中海貧血2 例，免疫性血小板減少性紫癜2 例，淋巴瘤2 例，脾囊腫3 例，，脾血管瘤2 例，重度大脾8例.LS 組患者，男28 例，女12 例，平均年齡為45.6 歲，其中肝炎后肝硬化23 例，地中海貧血1 例，免疫性血小板減少性紫癜1 例，淋巴瘤2 例，脾囊腫1 例，脾血管瘤2 例，重度大脾10 例。經統計學分析兩組患者在年齡、性別、病情和疾病分類方面沒有明顯差異，P≥0.05，無統計學意義。

1.2 病例納入標準［3］

所有病例術前均經過超聲和相關檢查符合脾腫大或脾功能亢進的診斷，其中脾腫大的診斷按照歐洲內鏡外科協會標準，重度脾腫大為:脾上下極長度≥17 cm 或脾重量≥600 g 。因脾腫大或脾功能亢進而進行脾切除的手術適應癥為:血小板計數小于30 ×109/L 或白細胞計數小于3×109/L ;食管靜脈曲張Ⅲ或Ⅳ度，曾進行過食管靜脈套扎術;經超聲檢查查明有無副脾或脾靜脈栓塞。

1.3 方法

手術方法分為腹腔鏡脾切除(LS)和開腹脾切除(OS)兩種，具體手術方法的選擇根據醫生對患者術前各項檢查結果的綜合評估和患者知情同意的原則決定，根據手術方式的不同分為腹腔鏡脾切除(LS)組和開腹脾切除(OS)組，。

腹腔鏡手術方法:根據患者情況選擇硬膜外麻醉或全麻，置入Trocar的數目根據需切除的脾臟情況決定，可選擇3 孔法、4 孔法、5 孔法，一般選用擇4 孔法，患者體位取右側半斜式頭高腳低位，采用橫向定位法放置Trocar ，在臍下緣處做第1 個穿刺孔，先利用氣腹針注入CO2建立氣腹，將壓力設置為14 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，放 置10 mmTrocar1 只，并插入30° 腹腔鏡，在腹腔鏡的直視下，在劍突下和左肋緣下鎖骨中線處穿刺并放置5 mm Trocar 各1 只，在左側腋前線位于左肋緣下至髂前上棘連線的中點穿刺并放置10 mm Trocar1 只，用超聲刀自胃大彎側中上部分離脾胃韌帶，顯露脾門，在近脾門處分離出脾動脈，絲線結扎，沿脾結腸韌帶近脾側分離脾下極、后腹膜及脾上極，使脾臟充分游離。腹腔系膜、脾周圍韌帶和胃短血管用高頻超聲刀分離、處理，脾蒂用內鏡血管夾或內鏡釘合器離斷。脾臟標本放入標本袋內，通過穿刺孔將脾臟夾碎分塊取出。脾蒂的處理是手術的關鍵，如果腹腔操作空間足夠，則先游離、切斷脾周韌帶再處理脾蒂;如果脾臟太大致操作空間狹小，則在腹腔鏡的放大下，用超聲刀分離切除脾蒂前方腹膜和脂肪，充分暴露脾蒂及各分支血管，按順序采用超聲刀或LigaSure 閉合切斷血管，然后再處理脾蒂。

開腹脾切除方法:患者取平臥位，腰背部加墊，常規消毒，麻醉滿意后，選左側肋緣下切口，逐層切開腹壁各層，牽開胃及橫結腸，暴露出胰腺上緣，找出脾動脈，首先結扎脾動脈，切斷脾周圍韌帶游離脾臟，離斷脾蒂并切除脾臟。

1.4 病例比較標準

對兩組患者的手術觀察指標和術后并發癥的發生率進行觀察、比較、分析，從而比較兩組患者的總體手術效果。

1.5 統計學處理

采用SPSS 16.0 for windows 統計軟件進行數據分析，計數資料采用X22 方差檢驗，

連續變量分析使用t 檢驗或u 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 手術指標的對比分析

LS 組1 例患者因在手術過程中出現脾動脈出血未能有效止血而中轉開腹手術治療，其余患者均順利完成手術，LS 組平均手術時間長于OS組，但LS 組術中平均出血量和術中輸血率均少于OS 組，p≤0.05，差異具有統計學意義。兩組患者需切除的脾臟在長度、體積、重量方面沒有明顯差異，P≥0.05，差異無統計學意義。具體見下表:

表1 兩組患者需切除的脾比較

表2 兩組患者手術各指標比較

2.2 術后并發癥對比分析

LS 組平均住院時間為7.3 + -1.6 天，OS 組平均住院時間為15.3 +-1.8 天，兩組比較差異明顯，p≤0.01，具有統計學意義。LS 組和OS 組在術中、術后均沒有死亡病例，LS 組術后并發癥出現肺部感染1 例，術后腹腔出血2 例，左側膈下積液3 例，胰腺炎1 例，經保守治療好轉，無切口感染、脾靜脈血栓形成病例。OS 組術后并發癥出現肺部感染4 例，術后腹腔出血1 例，左側膈下積液4 例，膈下膿腫2 例，切口感染3 例、脾靜脈血栓形成1 例，經抗感染和對癥處理等保守治療后，病情好轉，無胰漏病例出現。LS 組術后并發癥發生率為17.5% ，OS 組術后并發癥發生率為37.5% (P ＜0.05 )，差異具有統計學意義。具體見下表3

表3 兩組患者術后并發癥比較

3.討論

隨著腹腔鏡技術在臨床的應用，腹腔鏡手術以其住院時間短，術后恢復快，術中出血少，術后并發癥少的優點，在臨床上得到廣泛推廣。在本組病例中LS 組平均住院時間為7.3 + -1.6 天，OS 組平均住院時間為15.3 + -1.8 天，LS 組的平均出血量為100ml 左右，而OS 組的平均術后出血量大于400ml，兩組相比較LS 雖手術時間較長，但其手術切口小，術中出血少，因此術后恢復較快，住院時間明顯短于OS 組，腹腔鏡脾切除術因其微創的手術優勢，成為輕中度脾腫大和脾臟良性腫瘤的優先選擇。

腹腔鏡脾切除術在用于重度大脾、門脈高壓癥時尚存在爭議，在LS組的病例中，肝炎后肝硬化20 例，重度大脾8 例，在進行腹腔鏡手術中，有2 例因術中出血未能有效止血而中轉開腹手術，手術成功率與國外報道相似，因此腹腔鏡脾切除術可用于門脈高壓癥和重度巨脾的手術治療，但要嚴格帥選、謹慎對待，并加強風險防范意識。對于重度脾腫大的患者，由于巨脾占據了較大的空間，致腹腔空間狹小，為手術增加了難度，手術中常因空間狹小和術中出血而導致中轉開腹。因此醫學界較多的認識為:脾臟重量 ＞3500 g 、長度 ＞30 cm 不宜進行LS 。門脈高壓癥是導致脾臟腫大的主要原因，門脈高壓所致的脾臟腫大，其組織易碎，因此手術時更容易出血;門靜脈高壓癥脾周圍側枝循環較多、血管壁薄、血管壓力較高因此在LS 中較易出血且出血嚴重者較難控制，LS 治療門脈高壓癥所致的巨脾在技術上是可行的，但增加了手術的難度和風險，在實際操作中應根據具體情況酌情選擇［4］。

LS 組術后并發癥中肺部感染1 例(輕微)，術后腹腔出血2 例，左側膈下積液3 例，胰腺炎1 例，經保守治療好轉，無切口感染、脾靜脈血栓形成和死亡病例。術后并發癥發生率為17.5% ，相對于OS 組的37.5% ，術后并發癥較少，由于脾臟的解剖位置導致傳統開腹手術刀口較長，術后患者咳嗽和深呼吸受限，導致患者術后肺部感染較多，LS 刀口小、痛苦輕，不影響患者的深呼吸和咳嗽排痰，在最大限度上較少了感染的發生。

在本組病例的回顧性研究中，由于是非隨機分組，在結果上可能有輕微偏差，但總的說來LS 的優勢是顯而易見的，相對于OS 具有良好的總體手術效果。LS 尚具有一些局限，但隨著腹腔鏡技術的不斷發展，將會不斷完善，因此LS 面臨更大的突破和更廣闊的前景。

［1］ Habermalz B ，Sauerland S ，Decker G ，et al.Laparoscopicsplenectomy :The clinical practice guidelines of the EuropeanAssociation for Endoscopic Surgery (EAES)［J］.Surg Endosc ，2008 ，22 (4 ):821 -828.

［2］ Targarona E ，Espert J ，Balague C ，et al.Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopicsplenectomy［J］.Ann Surg ，1998 ，228 (1 ):35 -39.

［3］ 葉義標，羅淑娟，陳捷，等.腹腔鏡脾切除與開腹脾切除的療效觀察［J］.嶺南現代臨床外科，2013 ，13 (5 ):393 -396.

［4］ 林財鑫.譚云波.門脈斷流術聯合脾臟切除術83 例回顧分析［J］.中國醫學創新，2011，8(29):119 -120.