烏司他丁對重型顱腦損傷合并早期呼吸機相關性肺炎的臨床觀察

張建軍 柴成國 李敬 王維展 崔朝勃

重型腦損傷患者常因中樞神經損傷而引起急性呼吸功能障礙，需要呼吸機輔助呼吸，住院期間極易并發呼吸機相關性肺炎(VAP)，嚴重者常導致多器官功能障礙綜合征MODS，病死率較高。烏司他丁(UTI)是一種廣譜蛋白酶抑制劑，抑制炎癥介質的釋放，減輕機體對創傷的反應，具有肺保護、減輕急性肺損傷的作用［1］。本研究旨在通過觀察治療前后患者血炎癥因子、痰培養、胸部X線等指標，評價重型顱腦損傷患者使用UTI是否能降低VAP的發病率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2013年12月我院ICU重型顱腦損傷患者103例，其中男56例，女47例;外傷58例，腦血管意外35例，一氧化碳中毒10例;年齡27～75歲，平均年齡(55.6±12.8)歲。隨機分為對照組52例，觀察組(UTI組)51例，2組性別比、年齡、體溫等差異均無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準及排除標準 入選標準:(1)嚴重腦損傷，腦外傷或腦出血、腦梗死患者入院時格拉斯哥評分≤8分;(2)接受氣管插管及機械通氣治療;(3)18歲≤年齡≤75歲。排除標準:(1)患者存活時間≤7 d;(2)在入ICU時，氣管抽吸物培養已經陽性的肺炎患者;(3)腦及肺以外任何器官衰竭。VAP臨床診斷標準［2］:有創機械通氣48 h以上直至撤機拔管后48 h以內的患者，新出現或持續性或進行性胸部X線浸潤，并具備以下2項或2項以上表現者即可診斷:(1)發熱，體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃;(2)周圍血中白細胞＞10×109/L或較原先增加25%或＜4×109/L;(3)膿性支氣管分泌物，涂片見白細胞 ＞25個/LP，鱗狀上皮＜10個/LP;(4)培養出潛在的呼吸道病原菌。

1.3 治療方法 2組患者均采用常規治療方案，包括:監測基礎生命體征，營養支持，器官功能支持，維持內環境穩定，定期翻身拍背、基礎護理及其他對癥治療療。UTI組在常規治療基礎上給予UTI(廣東天普生化醫藥股份有限公司)20萬U入0.9%氯化鈉溶液100 ml中靜脈滴注，每8小時1次，連用1周。對照組給等量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注1周。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組患者住院當日及治療4 d后血清C-反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)含量、痰培養及胸部X線變化，確診有無早期VAP。PCT與IL-6檢測均采用酶聯免疫雙抗體夾心法半定量檢測，試劑盒為法國 biomerieux Sa公司產品，取靜脈血3 ml，30 min以內離心留取血清，置于－80℃冰箱中保存待測，避免反復凍融。CRP檢測方法:在本院化驗室采用免疫散射比濁法。實驗嚴格按試劑盒說明進行。

1.5 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后CRP、IL-6、PCT水平比較 2組患者治療前IL-6、PCT、CRP水平，差異無統計學意義(P＞0.05);治療4 d后，2 組患者 IL-6、PCT、CRP 水平均較治療前下降，且UTI組下降較對照組更明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后CRP、IL-6、PCT水平變化比較±s

表1 2組治療前后CRP、IL-6、PCT水平變化比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與治療前比較，#P ＜0.05

組別 時間 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) PCT(μg/L)UTI組 治療前93.6 ±22.0 290.4 ±69.0 2.0 ±0.8(n=51) 治療后 43.9 ±20.6*# 179.1 ±97.6*# 1.0 ±0.4*#對照組 治療前 88.8±24.1 298.4±112.3 1.7±0.7(n=52) 治療后 63.8 ±21.1# 238.6 ±111.9# 1.5 ±0.5#

2.2 2組早期VAP發生率比較 UTI組治療后發生早期VAP 7例(13.73%)，對照組發生早期VAP 16例(30.77%)。UTI組早期VAP發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組早期VAP發生率比較 例(%)

3 討論

VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一，目前重型腦損傷患者常因中樞神經損傷而引起急性呼吸功能障礙，需要呼吸機輔助呼吸，VAP是其主要的并發癥。重型顱腦損傷因炎癥、免疫功能障礙常合并其他器官損傷，進一步加重了病情。重型顱腦損傷時啟動氧應激、菌血癥或內毒素血癥等全身炎性反應，并激活和釋放炎性介質，這些炎性介質作用下，更容易并發VAP［3］。UTI是一種從人尿液中分離純化的廣譜酶抑制劑，不僅對胰蛋白酶、糜蛋白酶等多種水解酶有明顯的抑制作用，還能穩定溶酶體和細胞膜，抑制多種炎性介質釋放，從而顯著減輕器官和組織受損的程度，保護SIRS所引起的繼發器官損傷［4－6］。研究顯示，烏司他丁可從多個方面減輕體外循環中各種因素對肺臟的損害，從而有效保護肺功能［1］。

本研究中，2組重型顱腦損傷患者入院當日CRP、PCT、IL-6等炎性因子指標均明顯升高，反映了創傷狀態下機體感染及應激反應的發生。但治療4d后，UTI組炎癥指標均有明顯恢復，且與對照組比較有統計學差異，表明使用UTI治療重型顱腦損傷患者其可減少組織和細胞損傷、抗炎、抑制過度炎性反應。在重型顱腦損傷早期，UTI抑制TNF-α、IL-2、IL-6等炎性介質的產生，可能通過抑制中性粒細胞活性，并抑制中性粒細胞釋放具有細胞毒性的氧自由基，從而起到保護腦、肝、腎等重要器官的作用。治療4 d后，UTI組早期VAP發生率較對照組明顯減少，表明UTI通過減少重型顱腦損傷患者的全身炎癥反應，進而減少了早期VAP發生。

綜上所述，UTI作為一種內源性蛋白酶抑制劑，具有廣泛的生物活性。重型顱腦損傷并機械通氣患者早期應用UTI可以抑制顱腦損傷后炎癥介質的釋放，減輕顱腦組織的充血、水腫程度，減輕神經元損傷，保護顱腦組織，并且減少VAP發生，改善預后，在ICU工作中值得應用推廣。

1 肖先華，尹智.烏司他丁治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效.山東醫藥，2012，52:70-71.

2 戴富林，張杰根.呼吸機相關性肺炎的診治策略及進展.國際呼吸雜志，2012，32:130-133.

3 涂悅，刁云鋒，楊細平，等.烏司他丁對顱腦創傷合并多發傷患者的治療作用.中國危重病急救醫學，2012，24:677-679.

4 陳子盛，博應云，林少雄，等.烏司他丁聯合胸腺肽α1治療對膿毒癥患者療效的薈萃分析.中國中西醫結合急救雜志，2012，19:16-20.

5 景炳文.烏司他丁在急危重癥臨床應用的進展.中國危重病急救醫學，2006，18:117-120.

6 徐盈斌.祁少海.謝舉臨，等.烏司他丁對嚴重燒傷患者臟器功能的保護作用.中國危重病急救醫學，2006，18:39-41.