非腫塊型乳腺病變的超聲診斷

李 曄，王知力

解放軍總醫院 超聲診斷科，北京 100853

非腫塊型乳腺病變的超聲診斷

李 曄，王知力

解放軍總醫院 超聲診斷科，北京 100853

很多乳腺病變并不表現為結節或腫塊，而是表現為非腫塊型病變。高分辨率超聲能夠識別臨床上被掩蓋的非腫塊型乳腺病變。本文就非腫塊型乳腺病變的不同超聲表現以及通過采用彈性成像技術、多普勒技術和其他影像學手段反映的其超聲表現與病理類型的相關性作一簡要綜述。

非腫塊型乳腺病變；超聲檢查；診斷

隨著高頻超聲技術的進步，越來越多的非腫塊型乳腺病變可以被發現，但其超聲圖像特征還沒有得到充分的認識，診斷及鑒別診斷正確率還很低。惡性非腫塊型乳腺病變更是診斷的難點和重點。乳腺癌在超聲聲像圖上通?？梢苑譃槟[塊型、鈣化和特殊病變[1]，其中以腫塊型最為典型[2]，而部分乳腺癌病變彌漫，這種病變不以結節或腫塊的形式表現出來，而是呈現出非腫塊型病變，即在超聲圖像上沒有明確的邊界，且在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應[1]。本文旨在對非腫塊型乳腺病變的超聲表現進行綜述，以提高超聲檢查診斷非腫塊型乳腺病變的準確率。

1 非腫塊型乳腺病變的主要超聲表現

1.1非腫塊型乳腺病變的定義 非腫塊型乳腺病變是指病變在超聲圖像上沒有明確的邊界，而且在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應[1]。乳腺非腫塊型病變超聲上的納入標準：1)片狀低回聲區；2)導管內低回聲區；3)散在分布或成簇狀分布的微鈣化區；4)結構紊亂區域[1]。

1.2低回聲區 非腫塊型乳腺病變在超聲圖像上常表現為片狀低回聲區或含散在微鈣化的片狀低回聲區[3]。Uemastu[4]的研究表明，類似于MRI上的非腫塊型強化，超聲上非腫塊型低回聲區可以根據其形狀分為導管狀低回聲區和非導管狀低回聲區。

導管狀低回聲區定義為放射狀走行的導管狀結構，可包括一根或多根導管，常代表導管內病變，導管狀低回聲區并不排除良性病變的可能，但有研究報道導管狀低回聲區是活檢的適應證[5]。非導管狀低回聲區定義為不同于周圍腺體組織或對側乳腺相同區域腺體組織的病變[4]?？煞譃榫衷钚苑菍Ч軤畹突芈晠^、節段性非導管狀低回聲區和彌漫性非導管狀低回聲區。局灶性非導管狀低回聲區為沒有方向性的非導管狀低回聲區，常局限于一個象限；節段性非導管狀低回聲區為三角形或錐形的非導管狀低回聲區，尖端指向乳頭，其高度可疑惡性；彌漫性非導管狀低回聲區通常被認為是正常變異或由激素刺激所致，但亦不能完全除外惡性。因此，在對患者進行雙側乳腺超聲檢查時，如果發現雙乳超聲表現不對稱，要警惕惡性的可能。

1.3鈣化 鈣化的出現，尤其是微小鈣化，對乳腺疾病，尤其是乳腺癌的診斷具有重要意義。在乳腺癌的聲像圖表現中，40% ～ 50%能夠看到微鈣化[6]。微鈣化常是許多非腫塊型乳腺癌唯一的惡性征象[7]。故在乳腺疾病的早期診斷中，鈣化的準確診斷占有重要地位[8]。雖然超聲在鈣化的診斷上并不具有優勢，早期診斷主要依靠鉬靶X線，但是沒有臨床癥狀的患者進行乳腺鉬靶發現鈣化，若可以被超聲識別，就可以在超聲引導下經皮活檢取樣，并進行病理檢查，這在非腫塊型乳腺癌的早期診斷中起到了重要作用。且超聲引導下的經皮乳腺活檢比普通的立體定位活檢更有優勢，不僅可以提供穿刺針的實時成像，提高患者的舒適度，而且縮短了取樣時間，同時又避免了接觸放射線[6]。研究表明，非腫塊型乳腺病變在超聲下多表現為片狀低回聲伴或不伴微鈣化，有時僅表現為微鈣化的形式，且非腫塊型乳腺病變內部微鈣化的存在對于導管內癌(ductal arcinoma in situ，DCIS)的診斷具有一定意義[3]。另有研究表明，微鈣化尤其以導管內癌和浸潤性小葉癌(invasive obular carcinoma，ILC)常見[5]。

1.4結構紊亂 結構紊亂的區域包括良性及惡性病變，如手術瘢痕、新輔助化療后局部組織的纖維化、浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)以及導管內癌[9]。部分乳腺腺病，因為其腺泡和小導管增生明顯，同時結締組織也有不同程度的增生，失去了正常形態的小葉結構，亦可在超聲圖像上表現為結構扭曲[10]。

非腫塊型乳腺病變，不論這種病變是良性還是惡性，在超聲下都具有低回聲區、鈣化和結構紊亂的特征表現，但結合平時的臨床實踐，我們發現惡性的非腫塊型乳腺病變，即非腫塊型乳腺癌，在超聲下的表現更加明顯，也更加典型。非腫塊型乳腺癌約占乳腺癌的10%[3]。隨著超聲圖像分辨率的提高，越來越多的非腫塊型乳腺癌可以被檢測出來。非腫塊型乳腺癌在超聲下的表現可分為4種形式如圖1 ～ 4所示)：1)片狀低回聲區；2)伴有微鈣化的片狀低回聲區；3)結構扭曲；4)彌漫分布的微鈣化[4]。常規超聲檢查診斷非腫塊型乳腺癌的準確性和特異性分別為68.4%和11.1%[3]，鑒別診斷困難，已經成為臨床工作的難點。

2 非腫塊型乳腺病變與病理類型的相關性

乳腺的惡性病變中，DCIS和ILC在超聲下經常以非腫塊型的形式表現[5]，浸潤性導管癌亦是如此[3]。還有部分罕見的惡性病變，如急性淋巴細胞性白血病、淋巴轉移性低分化腺癌、纖維性腺癌在超聲圖像上亦可表現為低回聲區。許多乳腺非惡性病變也可以呈現乳腺非腫塊型病變的表現，如乳腺囊性增生病、硬化性腺病、炎癥、纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤等。

DCIS在超聲圖像上常表現為非腫塊型病變，準確解釋DCIS的超聲特征，對非腫塊型乳腺病變的識別極為重要。超聲下DCIS常表現為呈小分葉狀的低回聲區，伴有導管擴張和點狀鈣化[11]。組織學分析表明，小分葉為癌細胞或癌化小葉造成的導管擴張，癌細胞隨導管蔓延[11]。ILC在超聲圖像上亦常為非腫塊型病變，這主要是由于ILC是由散在或以單行線性模式分布于纖維基質中的非黏性細胞組成，此種病理組織學特征可通過其非腫塊型的超聲表現或MRI表現反映出來[5]。Sotome等[12]對非腫塊型乳腺癌的病理分型研究揭示，39%為浸潤性小葉癌，17%為導管內癌，

17%為導管內成分為主的浸潤性導管癌，23%為浸潤性導管癌。王知力等[3]的研究表明，非腫塊型乳腺癌中ILC及DCIS所占的比例分別為48.7%及43.6%，DCIS在非腫塊型乳腺癌中的比例明顯高于其在腫塊型乳腺癌中的比例。

3 其他超聲技術對非腫塊型乳腺病變的鑒別

3.1彩色多普勒征象 由于腫瘤細胞可分泌細胞因子促進新生血管的形成，使得腫瘤組織及周圍形成豐富的血流信號，RI值增高。多普勒超聲的優勢在于實時地顯示出乳腺病變及周圍組織中的異常血管，在非腫塊型乳腺病變中也起到了重要的補充作用[13]。

3.2超聲彈性成像 隨著超聲彈性成像技術的廣泛開展，乳腺癌診斷的準確率得到了提高。超聲彈性成像技術能夠通過檢測腫瘤的相對硬度來判斷乳腺腫瘤的良惡性，其原理是利用病變區域的彈性系數與周圍正常組織間的不同，產生不同大小的應變，從而判斷病變組織的彈性差異。Ko等[14]的研究表明，當采用彈性模量平均值41.6 kPa作為閾值時，非腫塊型乳腺病變的診斷敏感性為83.3%，特異性為68.2%，同時79%的乳腺影像報告和數據系統(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS) 4a級病變降級為3級，避免了不必要的穿刺活檢。王知力等[15]的研究表明，將常規超聲和超聲彈性成像結合，非腫塊型乳腺病變超聲診斷的準確度和特異度能夠顯著提高。有報道稱，鈣化與彈性模量最大值有一定的關聯[16]。當良性病變伴有鈣化的時候，會增加診斷的假陽性率[14]。另一方面，超聲顯示的非腫塊型乳腺癌中，導管內癌和浸潤性小葉癌彈性得分較低[17]。

圖 1 常規超聲圖像中乳腺內片狀低回聲區病變Fig. 1 Hypoechoic area of the breast in ultrasound images

圖 2 常規超聲圖像中乳腺內伴有微鈣化的片狀低回聲區病變Fig. 2 Hypoechoic area with microcalcification of the breast in ultrasound images

圖 3 常規超聲圖像中乳腺內結構扭曲病變Fig. 3 Architectural distortion of the breast in ultrasound images

圖 4 常規超聲圖像中乳腺內彌漫分布的微鈣化病變Fig. 4 Diffuse microcalcifications of the breast in ultrasound images

3.3超聲引導下穿刺活檢 超聲引導下穿刺活檢通常被認為是一種更快、更簡便、價格更低的定性技術，并且沒有電離輻射[18]。亞洲人的乳腺腺體薄而致密，超聲對于年輕女性的致密型乳腺非常敏感，所以超聲引導下對乳腺進行穿刺活檢在我國已成為首選活檢方法[19]。研究表明，超聲引導下乳腺病變的16 G和18 G空芯針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)的診斷準確率非常高[19]，但CNB病理和外科手術病理的符合率在非腫塊型乳腺癌中顯著低于腫塊型乳腺癌[20]。一個原因為非腫塊型乳腺病變常由于病變邊界不清給穿刺定位帶來困難，造成誤診；另一原因為非腫塊型乳腺癌組織學上異質性更高，導管內癌成分更多[20]。真空輔助旋切系統(vacuum-assisted biopsy，VAB)的活檢準確率和外科手術病理診斷符合率一致[20]，因此VAB應該是乳腺非腫塊型病變超聲引導下經皮穿刺活檢的首選方法[21]。

4 其他影像學方法

乳腺非腫塊型病變給超聲診斷帶來了很多困難，超聲診斷的敏感性較高，但特異性很低[4]。除超聲檢查外，診斷非腫塊型乳腺病變常用的影像學手段主要還有鉬靶X線與MRI。鉬靶X線診斷非腫塊型乳腺病變主要表現為鈣化、結構紊亂、結構不對稱和不規則的高密度[22]。對于超聲圖像上表現為非腫塊型的病變，MRI的診斷能力有限。Sotome等[12]的研究表明，超聲圖像上表現為非腫塊型病變的乳腺癌中，95% MRI亦表現為非腫塊型增強。在MRI圖像上，較小的非腫塊型病變呈局灶性分布，沒有明確的形態特征，較大的非腫塊型病變則呈小葉節段分布或區域性分布，可累及多個象限，DCIS和IDC多表現為小葉節段分布[22]。MRI，尤其是以血供為判斷依據的增強MRI，其對乳腺病變組織中血管的清晰顯示，可以突出顯示病變[23]。

乳腺非腫塊型病變的診斷并不能依賴某種單一的影像學表現，而是要綜合利用超聲、鉬靶X線與磁共振等多種影像學診斷方法，并緊密結合臨床表現與病史才能做出較為準確的診斷。

5 結語

乳腺非腫塊型病變的超聲表現復雜多變，超聲診斷誤診率和漏診率較高，已成為超聲診斷的重點和難點，惡性非腫塊型乳腺病變的鑒別診斷亟需解決。因為乳腺癌嚴重威脅著女性的健康，早發現、早診斷、早治療是降低乳腺癌病死率、提高患者生活質量的關鍵[24]。加深對非腫塊型乳腺病變組織病理學的研究，并聯合應用多種技術對非腫塊型乳腺病變進行診斷，對進一步提高非腫塊型乳腺病變的診斷準確率具有重要意義。

1 Japan Association of Breast and Thyroid Sonology. Guideline for breast ultrasound diagnosis［M］. Tokyo： Nankodo， 2004： 35-37，53-60.

2 叢滋宏，王紹文.灰階超聲圖像特征鑒別診斷乳腺良、惡性腫瘤的價值［J］.中國醫學影像學雜志，2010，18（2）：164-166.

3 王知力，唐杰，李俊來，等.乳腺非腫塊型病變的超聲診斷［J］.中國醫學影像學雜志，2013，21（1）：13-15.

4 Uematsu T. Non-mass-like lesions on breast ultrasonography： a systematic review［J］. Breast Cancer， 2012， 19（4）：295-301.

5 Hsu HH， Yu JC， Hsu GC， et al. Ultrasonographic alterations associated with the dilatation of mammary ducts： feature analysis and BI-RADS assessment［J］. Eur Radiol， 2010， 20（2）： 293-302.

6 Cho N， Moon WK， Cha JH， et al. Ultrasound-guided vacuumassisted biopsy of microcalcifications detected at screening mammography［J］. Acta Radiol， 2009， 50（6）： 602-609.

7 楊光，張祥宏，趙俊京，等.乳腺癌鉬靶X線微鈣化與癌細胞ER、PR表達關系的研究［J］.實用放射學雜志，2006，22（5）：587-591.

8 周玉榮，耿進朝.微鈣化與非腫塊型乳腺癌的關系［J］.當代醫學，2011，17（1）：22-23.

9 Takei J， Tsunoda-Shimizu H， Kikuchi M， et al. Clinical implications of architectural distortion visualized by breast ultrasonography［J］. Breast Cancer， 2009， 16（2）： 132-135.

10 史葉鋒，劉怡文.非腫塊型乳腺癌的鉬靶X線診斷分析［J］.實用醫學雜志，2010，26（24）：4548-4550.

11 Moon WK， Myung JS， Lee YJ， et al. US of ductal carcinoma in situ［J］. Radiographics， 2002， 22（2）： 269-280.

12 Sotome K， Yamamoto Y， Hirano A， et al. The role of contrast enhanced MRI in the diagnosis of non-mass image-forming lesions on breast ultrasonography［J］. Breast Cancer， 2007， 14（4）： 371-380.

13 楊紅波，杜志泉.鉬鈀X線與彩色多普勒聯合應用對非腫塊型乳腺癌的診斷價值［J］.中外醫療，2013，32（2）：179.

14 Ko KH， Jung HK， Kim SJ， et al. Potential role of shear-wave ultrasound elastography for the differential diagnosis of breast nonmass lesions： preliminary report［J］. Eur Radiol， 2014， 24（2）：305-311.

15 王知力，李楠，李曄.剪切波彈性成像在非腫塊型乳腺病變診斷中的應用［J］.中華醫學超聲雜志：電子版，2014，11（9）：755-758.

16 Berg WA， Cosgrove DO， Doré CJ， et al. Shear-wave elastography improves the specificity of breast US： the BE1 multinational study of 939 masses［J］. Radiology， 2012， 262（2）： 435-449.

17 Itoh A， Ueno E， Tohno E， et al. Breast disease： clinical application of US elastography for diagnosis［J］. Radiology， 2006， 239（2）：341-350.

18 O'Flynn EA， Wilson AR， Michell MJ. Image-guided breast biopsy：state-of-the-art［J］. Clin Radiol， 2010， 65（4）：259-270.

19 周潔瑩，唐杰，羅渝昆，等.穿刺針直徑及聲像學特征對超聲引導乳腺穿刺活檢準確性的影響［J］.南方醫科大學學報，2014，34（1）：41-45.

20 Uematsu T， Kasami M， Uchida Y， et al. Ultrasonographically guided 18-gauge automated core needle breast biopsy with post-fire needle position verification （PNPV）［J］. Breast Cancer， 2007， 14（2）：219-228.

21 Uematsu T. How to choose needles and probes for ultrasonographically guided percutaneous breast biopsy： a systematic approach［J］. Breast Cancer， 2012， 19（3）： 238-241.

22 李曉，程流泉，劉梅，等.MRI、鉬靶和超聲對乳腺非腫塊樣強化病變診斷的對比研究［J］.中國醫學影像學雜志，2013，21（5）：336-340.

23 Imamura T， Isomoto I， Sueyoshi E， et al. Diagnostic performance of ADC for Non-mass-like breast lesions on Mr imaging［J］. Magn Reson Med Sci， 2010， 9（4）： 217-225.

24 顧雅佳，周康榮，陳彤箴，等.乳腺癌的X線表現及病理基礎［J］.中華放射學雜志，2003，37（5）：439-444.

Ultrasound diagnosis of non-mass-like breast lesions

LI Ye, WANG Zhili
Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Zhili. Email: wzllg@sina.com

Many breast lesions show non-mass-like lesions instead of presenting with nodules or lumps. High-resolution ultrasonography can identify the non-mass-like breast lesions which may be ignored in clinic. This review elucidates various ultrasonographic findings of the non-mass-like breast lesions, and the correlation of ultrasonographic findings and sonographicpathologic by elastography, Doppler techniques and other radiological technologies.

non-mass-like breast lesions; ultrasonography; diagnosis

R 730.4

A

2095-5227(2015)09-0957-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.027

時間：2015-06-15 15:44

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150615.1544.002.html

2015-01-04

國家自然科學基金項目(81101059)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81101059)

李曄，女，碩士，醫師。Email: yezi00621@sina.com

王知力，女，博士，副主任醫師。Email: wzllg@sina.com