福建省免疫規(guī)劃學(xué)科發(fā)展研究

福建省預(yù)防醫(yī)學(xué)會

福建省免疫規(guī)劃學(xué)科發(fā)展研究

福建省預(yù)防醫(yī)學(xué)會

免疫規(guī)劃涉及十余種重大傳染病防治，是我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要組成部分之一。該報告回顧了福建省免疫規(guī)劃學(xué)科發(fā)展簡史，概述了福建省在免疫規(guī)劃學(xué)科疫苗接種、疾病監(jiān)測與控制、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)等方面的工作成就，并提出今后福建省免疫規(guī)劃發(fā)展的方向和建議。

免疫規(guī)劃成就科學(xué)研究展望

1　概述

疫苗接種不但保護了個體免受傳染病病原體的侵襲，而且在群體中也限制了病原微生物的傳播；疫苗接種使全世界每年有大量的人免于感染疫苗可預(yù)防傳染病導(dǎo)致的疾病和死亡。世界衛(wèi)生組織通過疫苗接種消除了天花規(guī)劃開始時，天花仍然對60%的世界人口構(gòu)成威脅，且罹患者的病死率高達25%；自1988年全球啟動全球根除脊髓灰質(zhì)炎行動以來，目前脊髓灰質(zhì)炎病毒流行局限于三個國家，脊髓灰質(zhì)炎的感染已減少99%，約500萬人免于癱瘓；全球范圍內(nèi)麻疹發(fā)病率、死亡率也較2000年降低了近90%以上。我省通過免疫規(guī)劃的實施，同樣取得了輝煌的成就，消滅了天花，實現(xiàn)了無脊髓灰質(zhì)炎，麻疹發(fā)病從1959年最高1986/10萬降至目前1/10以下，乙肝5歲以下兒童表面抗原攜帶率從1992年的20%以上降至 1%以下，白喉、百日咳、乙型腦炎等疫苗針對性疾病下降90%以上，降至歷史低位。預(yù)防接種是最成功、最有效的衛(wèi)生干預(yù)措施之一，疫苗接種還能減少傳染從而減輕衛(wèi)生系統(tǒng)的壓力，預(yù)防接種的益處也正在進一步向青少年和成年人擴展，它是所有國家的一項重要投資。

1.1疫情控制

1.1.1脊髓灰質(zhì)炎

福建省自 1956年全年進行疫情報告以來，曾出現(xiàn)過 3次脊髓灰質(zhì)炎大流行。60年代報告發(fā)病率為2.90/10萬；其中1966年發(fā)生大流行，發(fā)病率為8.08/10萬；1964年OPV先在城市推廣使用。70年代在全省范圍內(nèi)進行普服脊髓灰質(zhì)炎疫苗，70年代報告發(fā)病率為1.88/10萬；其中1978年發(fā)生大流行，發(fā)病率為8.22/10萬。自80年代開始，我省正式實施計劃免疫工作，實現(xiàn)了兒童計劃免疫接種率三個“85%”的目標，發(fā)病率為0.57/10萬；1989年脊髓灰質(zhì)炎再度流行，發(fā)病率達1.53/10萬。1992年到2013年我省在全省范圍內(nèi)每年均開展一輪一次或者一輪兩次的消滅脊髓灰質(zhì)炎強化免疫服苗工作，1990年～1994年年均發(fā)病率為 0.15 /10萬，1994年至今未在福建發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎野病毒病例。1992年我省建立了 AFP監(jiān)測系統(tǒng)，福建省脊灰實驗室得到WHO的認證，2000年中國所在WHO西太區(qū)通過了WHO無脊灰的證實。

1.1.2麻疹

1950年～1965年，麻疹疫苗使用前階段；除1960年～1961年“經(jīng)濟困難”表面上發(fā)病率下降外，整個時期報告發(fā)病率基本波動在263.70～1986.35/10萬之間，全省隔2～4年發(fā)生一次大流行；發(fā)病最多是1959年，發(fā)病率高達1986.35/10萬，死亡4393例。1966年～1977年，麻疹疫苗使用初期階段；1966年福建省開始使用麻疹疫苗，在全省范圍內(nèi)實行每隔六年劃輪轉(zhuǎn)對 1～12歲兒童進行冬季一年一次普種；除1968年“文革”時期表面上發(fā)病率下降外，發(fā)病率有所下降但各年發(fā)病率均大于 100/10萬，整個時期發(fā)病率基本波動在131.35～1041.25/10萬之間，發(fā)病周期為2～5年。1978年～1982年，凍干麻疹疫苗使用階段；1978年開始使用凍干麻疹疫苗，麻疹發(fā)病率發(fā)生明顯下降，整個時期麻疹發(fā)病率基本波動在40.58～413.69/10萬之間，1980年福建省麻疹發(fā)病率首次并連續(xù)三年低于＜100/10萬。1983年～1987年，計劃免疫初期階段；建立完整的冷鏈系統(tǒng)，改變突擊接種，正式實施擴大免疫規(guī)劃；1984年起連續(xù)4年麻疹發(fā)病率均小于50/10萬，整個時期麻疹發(fā)病率基本波動在 20.28～62.37/10萬之間。1988年～1997年，計劃免疫成熟階段；常規(guī)免疫報告接種率均達到90%以上；發(fā)病率維持較低水平，波動范圍為 4.28～22.86/10萬，1988年麻疹發(fā)病率首次低于 10/10萬，1995年起麻疹發(fā)病率均低于10/10萬。1998年～2008年，加強控制麻疹階段；1998年起實行麻疹疫苗分年齡組強化免疫，1998年～2002年完成了全省1984年以后出生約500萬名兒童麻疹疫苗強化免疫；2003年麻疹疫苗復(fù)種年齡提前至1.5～2.0歲、劑量提高到0.5毫升；1998年始實行了預(yù)防接種證制度和麻疹監(jiān)測；全省各年麻疹發(fā)病率均低于 6/10萬，發(fā)病率波動范圍為0.88～5.52/10萬，其中2002年麻疹發(fā)病率首次＜1/10萬。2009年至今，消除麻疹階段；本階段以每個個體管理為核心，實施強化免疫、常規(guī)免疫、應(yīng)急免疫等措施，強化監(jiān)測處置效能和院感管理，健全麻疹實驗室檢測和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加強培訓(xùn)、督導(dǎo)、評價等，2003年到2013年10年間福建省開展了七次七輪麻疹疫苗群體性強化免疫/查漏補種接種，共接種兒童達到 10916224人次，平均接種率為97.20%；各年麻疹發(fā)病率波動范圍為0.05～0.82/10萬，其中2010年麻疹發(fā)病率首次＜1/100萬。

1.1.3乙型病毒性肝炎和甲型病毒性肝炎

福建省肝炎年均發(fā)病率，上世紀50年代為28.75/10萬，60年代為 72.77/10萬，70年代為 88.43/10萬，80年代為92.81/10萬，90年代為94.45/10萬，21世紀00年代為125.82 /10萬，2010～2013年為156.34/10萬。1990年始福建省疫情報告系統(tǒng)進行病毒性肝炎分型報告，病毒性肝炎報告受診斷標準、就診機會和經(jīng)濟水平、檢測水平和診斷試劑等因素影響嚴重。1990年甲肝占總病毒性肝炎的 37.41%、乙肝20.73%、丙肝0.27%、未分型41.59%；2004年在分型中增加戊肝報告，甲肝占總病毒性肝炎的4.80%、乙肝77.24%、丙肝0.74%、戊肝0.97%、未分型16.25%；2013年甲肝占總病毒性肝炎的0.88%、乙肝83.71%、丙肝4.80%、戊肝2.10%、未分型8.51%。

疫苗可預(yù)防的肝炎有乙型病毒性肝炎和甲型病毒性肝炎。甲型病毒性肝炎發(fā)病呈急性癥狀，明顯下降趨勢，上世紀90年代發(fā)病率為29.77/10萬，上世紀00年代為5.86/10萬，2010～2013年為1.79/10萬。乙型病毒性肝炎報告發(fā)病呈上升趨勢，近年來已轉(zhuǎn)為區(qū)間波動，21世紀 90年代為31.90/10萬，21世紀00年代為98.62/10萬，2010～2013年為130.54/10萬。

1992年，福建省人群乙肝病毒攜帶率達 17.09%，1～4歲、5～9歲、10～14歲人群乙肝表面抗原攜帶率分別為21.36%、24.23%、17.66%。1992年我國正式提出開展兒童乙肝疫苗接種，1996年我國將乙肝疫苗納入兒童計劃免疫管理，福建省2003年1月1日開始將乙型肝炎疫苗納入兒童計劃免疫；2007到2010年我省開展了兩次六輪的15歲以下兒童乙肝疫苗查漏補種，共接種兒童4858713人，接種率達97.39%， 2011年福建省免費提供100單位乙肝高效免疫球蛋白給乙肝表面抗原陽性母親新生兒接種，2013年兒童接種統(tǒng)一使用 10ug乙肝疫苗，期間在安全接種、培訓(xùn)、督導(dǎo)、宣傳等方面也得到大力推進。2006年，福建省人群標化后乙肝病毒攜帶率達14.16%，1～4歲年齡組明顯較低為0.71%，5～9歲為2.25%，10～14歲為5.37%，通過免疫規(guī)劃1～14歲兒童乙肝表面抗原攜帶者減少超百萬人，實現(xiàn)了5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率＜1%的控制目標，目前我省乙肝感染以水平傳播為主形成的兒童峰已經(jīng)不復(fù)存在。

1.1.4流行性乙型腦炎

福建省 1954年起乙腦疫情開始在大疫情系統(tǒng)報告，以乙腦報告發(fā)病率為指標，上世紀50年代為10.42/10萬，60年代為21.04/10萬，70年代為10.44/10萬，80年代為1.92/10萬，90年代為0.61/10萬，21世紀00年代為0.13/10萬，2010～2013年為0.05/10萬；以乙腦報告死亡率為指標，20世紀50年代為2.24/10萬，60年代為2.62/10萬，70年代為1.21/10萬，80年代為0.17/10萬，90年代為0.04/10萬，21世紀00年代為0.007/10萬，2010～2013年為0.001/10萬。福建在歷史上曾是乙腦疫情的高發(fā)省份，幸存病例中30%～50%將留有嚴重的后遺癥，2000年后全省疫情較為平穩(wěn)，降至歷史最低水平。1954年，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強1954年流行性乙型腦炎防治工作的通知》，要求對工礦工人及嚴重流行大城市的6月齡～10歲兒童接種，1955年衛(wèi)生部召開衛(wèi)生防疫會議，確定繼續(xù)大力開展愛國衛(wèi)生運動；1963年，衛(wèi)生部發(fā)布《預(yù)防接種工作實施辦法》，要求在基層衛(wèi)生機構(gòu)健全的城市，考慮建立預(yù)防接種卡片，重點做好鼠疫、霍亂、天花、白喉、流行性乙型腦炎、BCG、傷寒、脊髓灰質(zhì)炎等疫苗接種；1965年，接種工作向農(nóng)村推進；80年代開展實施計劃免疫，乙腦疫苗接種率得到極大提高；00年代實行規(guī)范化預(yù)防接種門診，乙腦疫情進一步得到控制。福建省衛(wèi)生廳自2004年8月23日起將乙腦疫苗納入免疫規(guī)劃，2005年起建立乙腦監(jiān)測系統(tǒng)。

1.1.5流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎（流腦）在福建省歷史上曾發(fā)生過6次較大的流行，分別在解放前的1938年和1944年，以及解放后的1951年、1959年、1967年和1980年，其中以1967年、1968年大流行最為嚴重，報告發(fā)病數(shù)分別為92686例、46719例，報告發(fā)病率分別為498.37/10萬、243.63/10萬。流腦每次流行都具有強度大、病死率高的特點，給人民生命財產(chǎn)造成很大的損失，其中1951年發(fā)病660例，死亡147人，病死率為22.07%；1959年發(fā)病5724例，死亡578人，病死率為10.09%；1967年發(fā)病92686例，死亡4628人，病死率為4.99%；1980年發(fā)病15007例，發(fā)病率為59.96/10萬，死亡464人，病死率為3.09%。自1985年全國開展大規(guī)模A群流腦疫苗接種后，流腦流行的周期性被打破，流腦的發(fā)病率呈逐年下降的趨勢，我省流行性腦脊髓膜炎發(fā)病率也持續(xù)下降，近些年來發(fā)病率一直穩(wěn)定在0.1/10萬以下， 降至歷史最低水平，均以散發(fā)為主，大多數(shù)病例分布在山區(qū)和邊遠的農(nóng)村，年齡以15歲以下為主。

1.1.6 白喉、百日咳

福建省 1951年起白喉疫情在大疫情系統(tǒng)報告，以白喉報告發(fā)病率為指標，上世紀50年代為19.74/10萬，60年代為28.46/10萬，70年代為7.47/10萬，80年代為1.2/10萬，90年代為0.03/10萬，21世紀00年代為0.001/10萬，2010～2013年為0/10萬。1964年、1965年為福建省白喉流行高峰年，發(fā)病率分別為68.10/10萬、54.85/10萬。

福建省 1955年起百日咳疫情在大疫情系統(tǒng)報告，以百日咳報告發(fā)病率為指標，上世紀50年代為171.85/10萬，60年代為 110.83/10萬，70年代為 79.41/10萬，80年代為18.43/10萬，90年代為1.35/10萬，21世紀00年代為0.24/10萬，2010-2013年為0.01/10萬；疫苗使用前，百日咳菌在城鄉(xiāng)廣泛流行，1959年為福建省百日咳流行高峰年，發(fā)病數(shù)49669例，發(fā)病率高達321.89/10萬。

1965年全省開始使用白喉、百日咳和破傷風(fēng)三聯(lián)苗，隨著疫苗覆蓋率的不斷提高，白喉、百日咳發(fā)病數(shù)呈階梯形逐年下降。自 1982年開始實施兒童計劃免疫以來，白喉、百日咳發(fā)病控制在歷史最低水平。

1.2學(xué)科建設(shè)

免疫規(guī)劃學(xué)科是隨著生物技術(shù)的發(fā)展、免疫預(yù)防制品的不斷開發(fā)和應(yīng)用，以及預(yù)防接種工作趨于規(guī)范化、科學(xué)化管理，與針對疾病監(jiān)測相結(jié)合以達到控制、消除、消滅疫苗可預(yù)防疾病需要而逐步發(fā)展起來的學(xué)科。本學(xué)科以流行病學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)生物制品學(xué)、傳染病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等學(xué)科為理論基礎(chǔ)和以免疫實踐為技術(shù)基礎(chǔ)的一門較新興學(xué)科，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個重要分支。

福建省免疫規(guī)劃學(xué)科發(fā)展與計劃免疫、免疫規(guī)劃實踐緊密結(jié)合。1982年福建省在全省范圍內(nèi)啟動實施計劃免疫工作，80年代初開始兒童接種建卡工作，1985年形成從省—地—縣—鄉(xiāng)—村的完整冷鏈系統(tǒng)，80年代中期我省逐步把疫苗接種從以往一年一次的突擊接種改變?yōu)槌Ｄ杲臃N，90年代又全面推行門診接種和集中式接種。全省按期實現(xiàn)了 1988年以省為單位、1990年以縣為單位和1995年以鄉(xiāng)為單位兒童接種率達到85%的目標。1986年成立了福建省計劃免疫協(xié)調(diào)小組，1991年福建省衛(wèi)生廳成立福建省AFP病例分類專家診斷小組，1995年福建省人民代表大會常務(wù)委員會通過并頒發(fā)《福建省兒童預(yù)防接種管理條例》，1998～2001年全省連續(xù)4年對1985年～1998年出生的目標兒童進行分年齡組麻疹疫苗強化免疫，1992年12月起我省在全省范圍內(nèi)開展消滅脊髓灰質(zhì)炎強化免疫工作，1999年使用數(shù)據(jù)庫軟件進行常規(guī)免疫監(jiān)測報告。2003年福建省啟動鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）規(guī)范化預(yù)防接種門診建設(shè)，2003年乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃管理，2005年國務(wù)院頒布了《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》將免疫規(guī)劃工作納入法制管理軌道，2005年入學(xué)入托查驗預(yù)防接種證工作啟動，2006年乙腦疫苗、流腦疫苗納入免疫規(guī)劃管理，2007年兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)在全省部署使用，2008年國家擴大免疫規(guī)劃項目在全省實施，2008到2011年開展了麻疹疫苗、脊灰疫苗、乙肝疫苗、H1N1流感疫苗、甲肝疫苗等多次大規(guī)模的群體性預(yù)防接種，2008年建立了AEFI監(jiān)測系統(tǒng)，2008年消除麻疹工作得以加速，2011年建立了福建省兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)的省級平臺，2011年～2012年積極應(yīng)對新疆輸入性脊髓灰質(zhì)炎野病毒病例，2013年制訂并實施了保持疫苗高接種率的五項措施。我省各免疫規(guī)劃部門以為疾病控制服務(wù)為出發(fā)點，大力開展研究，僅以省級免疫規(guī)劃部門統(tǒng)計，至2013年12月止，撰寫論文約200篇，獲福建省科學(xué)技術(shù)進步獎級科技成果二、三等獎共5項，獲福建省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步獎一、二、三等獎共5項。

2　學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀

有計劃預(yù)防接種以來，我省一直努力將將免疫、監(jiān)測、管理三大策略應(yīng)用到疫苗針對疾病的防控中，在歷經(jīng) 20世紀80年代“發(fā)展、創(chuàng)新”、20世紀90年代“鞏固、規(guī)范”、21世紀10年代“規(guī)范、科學(xué)”三個階段重大發(fā)展時期。進入二十一世紀 10年代后，免疫規(guī)劃工作從過去傳統(tǒng)管理模式，進入網(wǎng)絡(luò)信息管理時代，服務(wù)能力、服務(wù)保障等被提高到一個新高度。

2.1預(yù)防接種服務(wù)

2.1.1規(guī)范服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，服務(wù)可及性顯著提高

我省將鄉(xiāng)級規(guī)范化門診建設(shè)與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)相結(jié)合，將預(yù)防接種門診建設(shè)作為標準化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的重要內(nèi)容，基本建成覆蓋全省社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，接種方式以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）門診集中接種為主，預(yù)防接種信息化建設(shè)實施基本覆蓋，接種門診人員、接種流程、冷鏈和疫苗管理、接種告知、安全接種、信息化管理等規(guī)范運作。

2.1.2法律法規(guī)逐步健全

2005年，國務(wù)院頒布《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，衛(wèi)生部等下發(fā)《預(yù)防接種工作規(guī)范》、《擴大國家免疫規(guī)劃實施方案》、《疫苗貯存和運輸管理規(guī)范》、《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》，將實施預(yù)防接種納入政府保障人民“健康權(quán)的大事，明確了預(yù)防接種的法律地位，清晰了各級各類機構(gòu)和人員的責任范圍，確定兒童實行預(yù)防接種證制度、規(guī)范接種行為制度、接種時告知詢問查驗記錄制度、現(xiàn)居住地接種制度等，建立了疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的報告、處置制度，實施入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗，加強疫苗管理和冷鏈建設(shè)。

2.2疫苗接種和疫苗針對疾病的控制

2.2.1免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)免疫和二類疫苗使用

2003年1月乙肝疫苗納入我省免疫規(guī)劃，2005年乙腦和流腦疫苗納入免疫規(guī)劃管理；2008年實施《擴大國家免疫規(guī)劃實施方案》，甲肝苗、麻腮風(fēng)苗、A+C流腦苗、無細胞百白破等疫苗納入免費接種；2011年為乙肝表面抗原陽性母親新生兒免費提供100IU 乙肝高效免疫球蛋白，2013年兒童接種統(tǒng)一使用 10ug乙肝疫苗；目前對兒童的麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、破傷風(fēng)、百日咳、乙型肝炎、肺結(jié)核、乙型腦炎、流行性腦膜炎、風(fēng)疹、甲型肝炎和流行性腮腺炎，提供免費疫苗常規(guī)接種，同時加強監(jiān)測、督導(dǎo)、培訓(xùn)、健康促進、信息化管理和溝通協(xié)調(diào)。

2.2.2重點疾病補充免疫和應(yīng)急性接種

最近 10年重大疾病的群體性預(yù)防接種，我省開展了麻疹、脊灰、乙肝和甲型H1N1疫苗等27次46輪的群體性預(yù)防接種；開展了7次7輪麻疹疫苗群體性強化免疫/查漏補種，共接種兒童1091.6萬人次，平均接種率97.2%；開展了2次6輪15歲以下兒童乙肝疫苗查漏補種，共接種兒童485.9萬人，平均接種率97.4%；開展了10次18輪脊灰疫苗群體性強化免疫/查漏補種，除最近1次外共接種兒童1164.3萬人次，平均接種率96.1%；開展1次4批甲型H1N1流感疫苗接種，共接種415.81萬人。各地落實方案論證、疫苗采購和運輸、培訓(xùn)、知情同意書和表格印發(fā)等前期工作，層層督導(dǎo)和培訓(xùn)，各地合理安排接種點分區(qū)、接種時間、人員和流程、急救藥品與設(shè)施、疫苗和冷鏈管理、接種資料登記與報告、接種后異常反應(yīng)監(jiān)測和處理。

2.2.3注重監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)

近年來我國建立健全了常規(guī)免疫、AEFI、AFP、麻疹、乙腦、流腦、乙肝等監(jiān)測系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)報告平臺，啟動了急性弛緩性麻痹（AFP）病例醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報，修訂了《全國急性弛緩性麻痹病例監(jiān)測方案》，出臺了《疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例診斷依據(jù)及治療參考意見》、《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急預(yù)案（試行）》、《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急處置技術(shù)方案（試行）》、《麻疹監(jiān)測信息報告管理工作規(guī)范》、《麻疹疫情調(diào)查與處置技術(shù)指南》、《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》、《福建省預(yù)防接種異常反應(yīng)補償意見》等規(guī)范性文件。監(jiān)測系統(tǒng)的建立有助于發(fā)現(xiàn)接種薄弱點，提高疾病處置和控制效率；AEFI監(jiān)測系統(tǒng)和預(yù)防接種異常反應(yīng)補償機制完善了接種安全環(huán)境和對影響安全事件的處置機制。

2.2.4重點疾病控制新技術(shù)、新方法應(yīng)用性研究

2000年我省實現(xiàn)無脊灰目標后，加強了常規(guī)免疫、AFP病例的流行病和實驗室監(jiān)測、適時開展補充免疫等維持無脊灰策略研究，2011年以后我們定期開展全省脊灰輸入和傳播風(fēng)險評估并引入脊灰病毒環(huán)境監(jiān)測方法；2012年隨著麻疹發(fā)病率有所回升，我們嘗試提高預(yù)防接種服務(wù)質(zhì)量、完善鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)對目標兒童的協(xié)作管理以及強化查驗接種證制度以期降低易感人群，加強病例管理和醫(yī)源性感染控制以期更好控制傳染源；福建省乙肝防控雖已取得顯著成效，我省仍是乙肝高流行區(qū)，2012年我們爭取加入到國家乙肝重大專項課題組，對我省新發(fā)乙肝感染因素、危險因素進行調(diào)查，以期為下一步完善和調(diào)整乙肝干預(yù)和免疫預(yù)防策略提供依據(jù)。

2.3人才培養(yǎng)

免疫規(guī)劃學(xué)科隸屬預(yù)防醫(yī)學(xué)會流行病學(xué)分會，雖然未成立獨立分會，免疫規(guī)劃工作任務(wù)具體、重大。1984年福建省衛(wèi)生防疫站成立計劃免疫室，2003年福建疾病預(yù)防控制中心成立免疫規(guī)劃科，2011年成立免疫規(guī)劃所，泉州、龍巖、三明等設(shè)區(qū)市疾病預(yù)防控制中心也單獨成立免疫規(guī)劃科。我省長期注重免疫規(guī)劃隊伍的建設(shè)，以我省免疫規(guī)劃工作發(fā)展為著力點，積極開展學(xué)術(shù)交流活動和免疫規(guī)劃工作人員的培訓(xùn)工作。福建省各級衛(wèi)生機構(gòu)每年均開展大量的培訓(xùn)、調(diào)查、督導(dǎo)、例會等活動，僅省疾病預(yù)防控制中心每年均申請4項以上省級繼續(xù)教育項目，對各級免疫規(guī)劃人員進行專項培訓(xùn)，每年平均培訓(xùn)300多人次。其中2007年舉辦21期、2011年舉辦17期鄉(xiāng)級預(yù)防接種信息骨干人員培訓(xùn)，共計培訓(xùn)2600多人次。省疾控中心每年均派出人員參加國家疾控中心舉辦的相關(guān)培訓(xùn)及會議。目前，免疫規(guī)劃學(xué)科是疾控工作上下聯(lián)系的骨干紐帶，促進疾病控制系統(tǒng)的健全和完善，有眾多疾病控制人員和基層公共衛(wèi)生人員參與免疫規(guī)劃學(xué)科實施工作，福建省每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院平均就有3.4人從事預(yù)防接種工作，預(yù)防接種工作人員平均配備比例為1.5/萬人口。每年利用4.25全國兒童預(yù)防接種宣傳日、7.28肝炎宣傳日等上街設(shè)點宣傳，在電視臺、電臺公益廣告中宣傳預(yù)防接種知識，經(jīng)常利用報刊刊登科普知識，電話咨詢、網(wǎng)頁、QQ等也成為計免宣傳的重要途徑，“接種規(guī)范、監(jiān)測科學(xué)、處置高效、民生至上”成為全省預(yù)防接種服務(wù)承諾。

2.4科學(xué)研究

2.4.1福建省擴大免疫規(guī)劃冷鏈合作項目推廣與應(yīng)用（省醫(yī)學(xué)一等獎）

1982年～1990年我國與聯(lián)合國兒童基金會合作擴大免疫規(guī)劃冷鏈項目，我省被列入首批試點省。聯(lián)合國兒童基金會向我省提供了價值54萬美金的冷鏈設(shè)備，我省配套了350萬元人民幣的國內(nèi)冷鏈設(shè)備，每年還增撥 20萬元供冷鏈設(shè)備的更新補充和維修保養(yǎng)。各級政府把計劃免疫工作作為初級衛(wèi)生保健的一項重要內(nèi)容納入社會經(jīng)濟發(fā)展計劃和任期目標。省、地（市）、縣政府成立了省計劃免疫工作協(xié)調(diào)小組，省、地市、縣衛(wèi)生行政部門成立了冷鏈辦公室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)立預(yù)防保健股，村級由鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生員具體負責這項工作。省衛(wèi)生廳制訂了相關(guān)管理制度，改變了以往的一年一度的突擊接種，實行了接種門診或按日、按周、按月、按雙月接種，加強培訓(xùn)和宣傳工作，省衛(wèi)生廳每年組織接種率評估。

通過本項目的推廣和應(yīng)用，1988年、1990年我省分別如期實現(xiàn)了以省、以縣為單位兒童免疫接種率達到85%的目標，相應(yīng)傳染病的發(fā)病率大幅度下降，各級衛(wèi)生防疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)得到加強，提高了整個衛(wèi)生工作的社會影響，擴大計劃免疫工作成為其它衛(wèi)生工作發(fā)展的基礎(chǔ)。

2.4.2福建省五型肝炎血清流行學(xué)特征研究（省科技二等獎，省醫(yī)學(xué)二等獎）

1991～1996年，福建省衛(wèi)生防疫站李凌奮等人開展“福建省五型肝炎流行特征研究”（1994年省科技項目），采用不等比例多階段分層整群隨機抽樣法，在全省9個疾病監(jiān)測點采樣，首次在國內(nèi)研究和報道自然人群甲、乙、丙、丁和戊肝等五型肝炎病毒家庭聚集性情況。研究結(jié)果表明，福建省為肝炎高流行區(qū)，甲、乙和戊肝等三型呈現(xiàn)明顯的家庭聚集現(xiàn)象，各型病毒性肝炎有交互感染現(xiàn)象，此研究為肝炎綜合防治和乙肝疫苗免疫實施提供了科學(xué)依據(jù)。該研究成果獲得1999年度福建省科技進步二等獎。

2.4.3消滅脊髓灰質(zhì)炎免疫策略研究（省科技三等獎，省醫(yī)學(xué)一等獎）

何家鑫、鄭金鳳等人 1992～1995年在我省脊灰的髙發(fā)地區(qū)莆田市開展消滅脊灰免疫策略研究，重點抓脊灰疫苗服苗率，從1992～1995年每年對4歲以下的兒童開展二輪一次的脊灰疫苗強化免疫，采取“服苗對象要小、服苗范圍要大、服苗速度要快”的疫情應(yīng)急免疫策略，建立了AFP監(jiān)測系統(tǒng)。

2.4.4福建省消除麻疹策略研究及其10年應(yīng)用（省科技三等獎，省醫(yī)學(xué)三等獎）

我省鄭金鳳、周勇等人開展消除麻疹策略研究及應(yīng)用的研究，通過建立、并落實行之有效的免疫策略，包括分年齡組強化免疫、提高常規(guī)免疫、修訂現(xiàn)行的麻疹免疫程序、加強冷鏈建設(shè)；首次建立并加強敏感的麻疹監(jiān)測系統(tǒng)和麻疹實驗室監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，首次證實我省流行的麻疹病毒為H1a基因型優(yōu)勢株。通過消除麻疹策略研究后，全省 1998～2008年麻疹平均發(fā)病率（3.36/10萬）比1987～1997年下降了75.6%（而全國同期只下降7.3%），福建省是全國麻疹發(fā)病率連續(xù)10年低于6/10萬的兩個省份之一。

2.4.5福建省腸道病毒分子流行病學(xué)及早期診斷方法的研究（省科技二等獎一項，省科技三等獎一項；省醫(yī)學(xué)三等獎兩項）

楊秀惠等人應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的流行病學(xué)原理與方法，結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域病原生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)開展腸道病毒分子流行病學(xué)及早期診斷方法的研究。該研究建立了腸道病毒的監(jiān)控系統(tǒng)、快速檢測鑒定方法，發(fā)展了腸道病毒分子流行病學(xué)調(diào)查分析方法。根據(jù)腸道病毒高變異VP1基因序列分析揭示福建省流行的常見血清型病毒的分子流行病學(xué)特點，闡析了病毒變異對疾病發(fā)生與流行的影響。

2.4.6福建省規(guī)范化預(yù)防接種門診建設(shè)

福建省衛(wèi)生廳于2003年12月下發(fā)啟動福建省規(guī)范化預(yù)防接種門診建設(shè)工作，省級財政對通過驗收的規(guī)范化預(yù)防接種門診給予2萬元的補助。我省為此多次舉辦培訓(xùn)班和研討會，加強經(jīng)驗交流和現(xiàn)場參考，做好規(guī)范化預(yù)防接種門診評價驗收。2011年，省衛(wèi)生廳再次發(fā)文，鞏固提升規(guī)范化預(yù)防接種門診建設(shè)標準。通過 10年的建設(shè)，規(guī)范化預(yù)防接種門診覆蓋率大幅度提高，2013年底各鄉(xiāng)鎮(zhèn)全省規(guī)范化預(yù)防接種門診覆蓋率98.6%，預(yù)防接種服務(wù)質(zhì)量上升到規(guī)范層次。

2.4.7福建省居民健康信息系統(tǒng)免疫規(guī)劃管理子系統(tǒng)的建立與應(yīng)用

我省自 2007年開始建設(shè)兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)，2011年，在該系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)并建立了福建省居民健康信息系統(tǒng)免疫規(guī)劃管理子系統(tǒng)。該系統(tǒng)遵循數(shù)據(jù)集中、平臺集約、標準化等原則，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)兒童接種個案信息 “一地建卡，異地接種”、接種信息集中管理與信息共享、醫(yī)院產(chǎn)科接種建卡在線登記、免疫規(guī)劃疫苗短信預(yù)約接種等，并通過省級免疫規(guī)劃平臺與區(qū)域衛(wèi)生“一卡通”有效連接，實現(xiàn)與其它居民健康信息互聯(lián)互通。

2.4.8福建省乙肝高流行區(qū)流行規(guī)律及防治對策研究課題

鄭金鳳、周勇等人 2012年開始進行乙肝高流行地區(qū)流行規(guī)律及防治對策研究，建立了乙肝監(jiān)測系統(tǒng)，對急性乙肝病人進行精細化調(diào)查，摸清可能傳播來源、傳播途徑和影響因素，掌握急性乙肝真實發(fā)病率和發(fā)病趨勢；急性乙肝病人與其HBsAg陽性的密切接觸者配對進行HBV DNA同源性檢測分析對育齡期婦女進行血清流行病學(xué)調(diào)查，闡述乙肝高流行地區(qū)育齡期婦女的HBV流行現(xiàn)狀、HBV母嬰垂直傳播風(fēng)險、乙肝知識水平。

2.4.9福建省麻疹病毒變異及其對疫苗保護性影響的研究

楊秀惠等人開展福建省2002～2016年麻疹野病毒流行的特點及變異趨勢的研究。收集不同年份福建省流行的麻疹野病毒株，對麻疹野病毒核苷酸進行測序、分析，構(gòu)建基因親緣性關(guān)系樹，進行核苷酸、氨基酸變異和遺傳距離比較，確定麻疹野病毒的基因型別，闡述麻疹病毒變異趨勢。開展血清中和試驗，估計疫苗免疫對現(xiàn)流行的野病毒的保護能力。

2.4.10福建省人群乙型病毒性肝炎感染流行特征研究

周勇等人于2006 年采用多階段分層整群隨機抽樣法進行福建省乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果提示福建乙肝表面抗原攜帶率14.16%較1992年大幅下降，但仍為乙型肝炎病毒的高流行區(qū)；1～4歲人群HBsAg攜帶率為0.71%，5～14歲為 4.04%，農(nóng)村高于城市；1～14歲兒童乙肝疫苗接種率為86.38%，乙肝疫苗的保護率為 77.11%；免疫接種乙型肝炎疫苗對預(yù)防乙型肝炎病毒感染效果明顯，母親 HBsAg攜帶狀況、乙肝疫苗接種史是影響乙型病毒性肝炎的主要因素。

2.4.11腸道病毒71型抗原變異及毒力位點的研究

該研究利用已經(jīng)構(gòu)建的EV71感染性克隆，結(jié)合福建及中國大陸其它省份病毒株的基因序列分析結(jié)果，有針對性地改造基因位點進行驗證，闡明了福建省在內(nèi)中國大陸 2008年以來流行株毒力改變情況、流行原因。

2.4.12環(huán)境污水監(jiān)測應(yīng)用于腸道病毒流行規(guī)律的研究

楊秀惠等人開展環(huán)境污水監(jiān)測應(yīng)用于腸道病毒流行規(guī)律的研究，對在污水應(yīng)用熒光定量PCR方法進行定量檢測，研究 HEV在人群中的區(qū)域性流行特征和變異規(guī)律，分析環(huán)境污水中 HEV重組發(fā)生和動態(tài)變化，探索 HEV重組和病毒流行的關(guān)聯(lián)。

3　學(xué)科發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

3.1服務(wù)質(zhì)量存在下滑風(fēng)險

隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的擴增，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔的服務(wù)任務(wù)劇增，人員數(shù)量相對不足，預(yù)防接種服務(wù)能力不足。預(yù)防接種在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目綜合績效考核中占權(quán)重較低（5%左右），承擔卡介苗和乙肝首劑接種服務(wù)的科室未得到相應(yīng)補助，疾控機構(gòu)對預(yù)防接種項目的指導(dǎo)考核缺乏約束力。基層接種人員實行績效工資，待遇總體封頂，工作量大而相對待遇較低，積極性和主動性下降。計生部門從預(yù)防接種單位獲取計劃外出生兒童信息，沖擊了兒童接種登記的獨立性和完整性，并直接影響該人群的預(yù)防接種。

3.2疫苗針對疾病防控策略面臨挑戰(zhàn)

我省采取了凍干疫苗使用、接種周期和方式的改變、冷鏈系統(tǒng)的使用、監(jiān)測支持免疫實施、免疫程序改變、強化免疫等縮小易感人群為主的策略，使麻疹疫情接近消除水平，但消除壓力仍大。2013年疫情出現(xiàn)反彈，存在易感人群難以辨認和外地輸入病例的威脅、及時發(fā)現(xiàn)和管理有一定困難、成人疫苗接種和風(fēng)疹控制的保障機制還不健全等問題。例如新疆脊灰野病毒輸入并引起局部傳播，對維持無脊灰狀態(tài)帶來挑戰(zhàn)。我省人群乙肝表面抗原攜帶率高達14%，預(yù)防新發(fā)病例和慢性乙肝的規(guī)范治療任務(wù)艱巨。此外，乙腦、先天性風(fēng)疹綜合癥、流腦、甲肝和水痘等其他疫苗可預(yù)防傳染病的防控任務(wù)艱巨，策略有待完善。

3.3出生信息報告和成人接種系統(tǒng)尚待健全

預(yù)防接種工作規(guī)范規(guī)定，受種者按居住地實行屬地化管理，但目前未建立完整的有責任主體的出生信息報告系統(tǒng)，衛(wèi)生院不能及時得到兒童出生信息，預(yù)防接種責任不明確；鄉(xiāng)鎮(zhèn)接種門診以坐診為主，加上對外籍和計劃外生育兒童缺乏有效管理，疫苗的可及性和公平性亟待改善。二類疫苗中兒童疫苗目前能較好地融入預(yù)防接種門診服務(wù)，但成人疫苗的接種服務(wù)平臺尚待健全。由于服務(wù)對象、特性和程序推薦等原因，及成人接種常在群體性預(yù)防接種等活動中實施，成年人主動要求服務(wù)不夠理想。

3.4優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求壓力日增

預(yù)防接種是公益性服務(wù)，疫苗品種大幅增加，接種禁忌癥和慎用征對接種者和受種者影響很大，要求有更加具體的接種程序、禁忌癥和慎用征規(guī)定；預(yù)防接種補償機制和鑒定處置平臺有待完善。維護疫苗接種信息系統(tǒng)登記的完整性、更新相應(yīng)的保障要求與目前保障資源間矛盾突出，與國家信息數(shù)據(jù)庫、接口、功能模塊等間的潛在矛盾，其便利性使受種者信息安全和預(yù)防接種的獨立性受到挑戰(zhàn)；效率提高在一定程度上掩蓋了目前接種人員不足、建卡體系不健全、屬地管理不嚴格等問題，若不及時解決將對預(yù)防接種系統(tǒng)造成很大沖擊。

4　學(xué)科發(fā)展展望

4.1加強學(xué)科梯隊建設(shè)和人才培養(yǎng)

學(xué)科要發(fā)展，人才是決定性因素，后備人才梯隊建設(shè)決定了學(xué)科發(fā)展的可持續(xù)性。我省預(yù)防接種的影響特點決定對人才培養(yǎng)提出更高的要求，因此，應(yīng)繼續(xù)重視和加強與現(xiàn)場流行病學(xué)實踐的結(jié)合，強化免疫知識、過程管理、安全管理等培養(yǎng)，重視汲取風(fēng)險評價、監(jiān)測處置等做法，及時掌握流行病學(xué)技術(shù)、實驗室技術(shù)、信息技術(shù)等新技術(shù)，加強對外交流，優(yōu)化課程體系和教學(xué)內(nèi)容，注重培養(yǎng)流行病學(xué)思維和能力，增強預(yù)防接種系統(tǒng)人員的能力和水平，提高學(xué)科整體實力。同時應(yīng)深化人才培養(yǎng)模式改革，培養(yǎng)出更多的合格人才，充實預(yù)防接種隊伍，努力培養(yǎng)學(xué)科帶頭人，加強隊伍建設(shè)，建設(shè)合理的學(xué)科梯隊。

4.2依托醫(yī)改大背景，維持接種工作機制穩(wěn)定

預(yù)防接種是經(jīng)濟有效且相對廉價的干預(yù)措施，隨著基本公共衛(wèi)生項目的改革，對預(yù)防接種系統(tǒng)的具體影響將顯現(xiàn)；通脹預(yù)期、接種人力、疫苗、運送和冷鏈成本等將進一步上升。應(yīng)主動融入醫(yī)改大背景，積極參與全部門政策和項目的調(diào)整，保證免疫接種在全部門的政策和項目中仍居中心地位，為民眾提供最大利益和公平衛(wèi)生服務(wù)，有利于疾控事業(yè)和隊伍的發(fā)展并提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率；應(yīng)構(gòu)筑穩(wěn)定的預(yù)防接種系統(tǒng)，通過修訂法律法規(guī)、費用估算和評價、落實經(jīng)費保障、建立激勵機制、提供安全接種環(huán)境、加強信息化建設(shè)和維護等措施，堅持循證決策，加強問題應(yīng)對、溝通協(xié)調(diào)等管理能力，并逐步完善成人預(yù)防接種服務(wù)。

4.3堅持適齡對象均得到疫苗接種的核心原則

每個適齡對象及時得到疫苗接種是必須堅持的核心原則。適時建立省級疫苗接種決策專家組機制 ，應(yīng)理順兒童建卡制度，增強以管轄區(qū)為基礎(chǔ)的預(yù)防接種系統(tǒng)，建立健全出生和7歲以下兒童變動情況報告制度，發(fā)揮鄉(xiāng)村干部和村醫(yī)的作用，采取多種方法接觸每一個接種對象尤其是未識別目標，以方便群眾為原則設(shè)置接種單位，明確專職人員數(shù)量，在邊遠山區(qū)和流動人口集聚地宜采取多種方式提供接種服務(wù)。提高接種門診的服務(wù)質(zhì)量，加強督導(dǎo)和培訓(xùn)，增進交流和信息傳播，定期開展查漏補種，創(chuàng)建疫苗接種的安全環(huán)境，引進新疫苗，健全成人疫苗接種平臺。

4.4結(jié)合監(jiān)督監(jiān)測和評估措施，完善疾病控制模式

維持無脊灰狀態(tài)的主要經(jīng)驗，是將監(jiān)測和疫苗接種等干預(yù)措施有效結(jié)合，形成較好的疾病控制模式。消除麻疹等疫苗針對疾病應(yīng)借鑒這一模式，圍繞以個體為單位減少易感人群，做好免疫策略的設(shè)計和調(diào)整，落實常規(guī)免疫、入托入學(xué)接種證查驗、薄弱環(huán)節(jié)和人群管理、補充免疫等措施，評估和改進疫苗接種策略；研究疾病的流行病學(xué)和實驗室監(jiān)測，評價接種率監(jiān)測、疫情處置、督導(dǎo)、評估和信息交換等干預(yù)措施和手段的效果，提高效率；完善與醫(yī)療、婦幼和教育等機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)機制和職責分工，樹立決策程序化思維，重視過程質(zhì)量管理，構(gòu)筑高效的針對傳染病各個環(huán)節(jié)的控制模式。

［1］ 周勇，鄭金鳳，嚴延生，等.福建預(yù)防接種機制10年變遷與思考［J］.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（6）：68-70.

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［6］ 潘偉毅，楊秀惠，何愛華， 等.福建省2009～2011年麻疹實驗室網(wǎng)絡(luò)運轉(zhuǎn)情況分析［J］. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012， 23（4）：30-32.

［7］ 張冬娟，鄭金鳳，周勇，等.免疫規(guī)劃服務(wù)均等化指標體系初步研究［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2012，28（6）∶785-786.

［8］ 周勇，張冬娟，鄭金鳳，等. 用全質(zhì)量管理法探討疫苗接種告知和健康狀況詢問的實施［J］. 海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（4）：62-64.

課題組成員：

1、周勇，福建省疾病預(yù)防控制中心，主任醫(yī)師，課題報告第一執(zhí)筆人；

2、潘偉毅，福建省疾病預(yù)防控制中心，副主任醫(yī)師；

3、張冬娟，福建省疾病預(yù)防控制中心，主管醫(yī)師；

4、楊秀惠，福建省疾病預(yù)防控制中心，副主任醫(yī)師；

5、鄭金鳳，福建省疾病預(yù)防控制中心，主任醫(yī)師；

6、吳瑞紅，福建省疾病預(yù)防控制中心，主管醫(yī)師；

7、蕭劍雄，福建省疾病預(yù)防控制中心，副主任醫(yī)師；

8、蔡志坤，福建省疾病預(yù)防控制中心，副主任醫(yī)師；

9、張山鷹，福建省疾病預(yù)防控制中心，主任醫(yī)師。