福建省結核病影像學學科發展報告

福建省防癆協會

福建省結核病影像學學科發展報告

福建省防癆協會

該報告論述了結核病流行現狀、結核病影像學在結核病控制工作中的地位，重點闡述了福建省結核病影像學學科發展現狀以及所面臨的困難與機遇，對福建省結核病影像學學科發展趨勢進行初步預測和目標展望，并對未來福建省結核病影像學學科發展思路以及戰略對策提出建議。

結核病影像學學科發展學科建設人才培養

1 概述

1.1國內外結核病流行現狀

結核病是一種古老的慢性傳染性疾病，是全世界由單一傳染性病原體引起的重大殺手。據世界衛生組織（WHO）《2013年全球結核病控制報告》估計，2012年全球約有20億人感染結核菌，860萬人罹患結核病， 130萬人死于結核病，95%以上的結核病死亡發生在低收入和中等收入國家，我國結核病病例占病例總數的 12%，位居全球第二［1］。2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，我國結核病疫情特點是：（1）患者數多，全國有活動性肺結核患者約614萬人，其中傳染性肺結核患者約159萬人。（2）農村患者多，全國約71%結核病患者在農村。（3）耐藥患者多，特別是耐多藥和嚴重耐多藥患者多。2007年～2008年全國結核病耐藥基線調查顯示：我國結核病耐多藥率為8.32%，廣泛耐多藥率為0.68%，以此估算我國每年新發耐多藥結核病患者12萬例。

全國3/4的肺結核患者為最具有勞動能力的青壯年。結核病仍是制約農村地區特別是貧困地區經濟和社會發展的重大疾病之一。同時，我國結核病防治工作還面臨著流動人口結核病、耐多藥肺結核和結核菌/艾滋病病毒雙重感染等新的挑戰［1］。在我國傳染病疫情網絡報告中，肺結核報告發病、報告死亡數位居甲乙類傳染病前列。福建省結核病疫情也不容樂觀，每年登記報告的肺結核患者均達到23000例，其中傳染性患者占13000例。

1.2結核病影像學在結核病控制工作中的地位

結核病診斷主要是依靠綜合性的診斷手段，包括臨床癥狀和體征、影像學檢查及結核分枝桿菌實驗室檢查。結核分枝桿菌陽性是肺結核診斷的金標準，但并非所有肺結核都能查出結核分枝桿菌陽性，3次痰涂片找抗酸桿菌的陽性率僅25.51%［2］，而痰結核菌培養耗時較長，亦會出現假陰性結果，不適用于常規檢查。2010年我國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，以影像學診斷為基礎的活動性肺結核病的痰菌陽性率為26.5%，涂片陽性率為14.4%，絕大部分菌陰者仍然需要根據臨床和影像學表現作出診斷，如果熟練掌握其X線特征，一般都能夠作出正確的診斷，因此對于菌陰結核病患者而言，診斷影像學檢查是不可或缺的手段。影像學檢查在結核病變的發現、診斷和鑒別診斷方面具有不可替代的重要作用，從某種意義來講，醫學影像學的發展是決定結核病診斷水平提高的關鍵［3］。

2　結核病影像學的歷史與現狀

近年來隨著影像學技術的不斷更新與發展，多種高端影像技術如多層螺旋 CT（MDCT）/正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）及高場強MRI的廣泛應用，極大地拓寬了結核病影像診斷學領域。

2.1X線攝影

1920年，X線開始被用于胸部疾病的檢查，在20世紀70年代之前，一直都是診斷和觀察結核病的最主要影像學手段，特別是用于大范圍結核病篩查工作，如五次全國結核病流行病學調查均采用X線胸片篩查。高千伏攝影可以減少肋骨、胸骨等骨骼對于肺部病理改變的遮擋，用于觀察粟粒樣和小結節改變，也有利于觀察較大的結核病灶的內部結構。常規X線體層攝影也對觀察肺結核和肺外結核有非常重要的作用。在CT未問世之前，胸部X線透視作為X線胸片的重要補充，可從多角度動態觀察病變部位，還可用于動態觀察，可避開胸片被遮擋的部位。數字攝影技術的出現大大減少了受檢者的輻射劑量，一次性曝光獲得多種目的的攝影，用過灰階的調整和能量減影的調節讓圖像質量更高，還可以儲存檢查中的動態影像，可反復觀察透視過程，大大減少漏診和誤診的發生。雖然大多數醫院已經將常規的X線胸片更新成更高級的數字攝影設備（如CT，MRI 等），但目前大多數疾控系統的結核病門診還是應用常規的X線胸片檢查。

2.2 CT

上世紀70年代，CT在臨床上的應用對于結核病影像學是一個革命性的突破，它消除了骨骼的遮擋和肺內組織結構重疊的影響，斷層圖像使得醫生可以較早發現細微的病灶改變，為更早期的發現和確認結核的存在提供強有力的支持。對于肺外結核，CT也有其獨特的優勢。CT的密度分辨力較高有利于觀察結核病灶內的不同病理改變。CT值的測量和對比劑的應用為病灶的定性和比較提供有力的數字化依據。另外，圖像后處理技術可以對沿身體長軸分布的血管和氣管進行觀察，彌補了CT圖像只是橫斷掃描的缺點。近年來，多層CT的發展也為結核病的診斷提供了更加先進的手段。

2.3MRI

MRI檢查由于其多參成像的特點，在確認病灶性質方面更具有優勢，對肺外軟組織、淋巴、骨骼及神經系統結核的觀察明顯優于CT和X線攝影，但MRI掃描時間長不適合觀察評價肺內微小病灶和肺間質改變［3］。

2.4超聲和血管造影技術

對肺結核來說，超聲主要用于對胸膜和心包病變的檢查，評價胸水和心包積液。超聲還可用于肺外結核的診斷和對結核病灶穿刺活檢或治療的定位。血管造影技術可以有目的性地觀察相應的靶血管，可用于肺結核導致的大咯血的經血管介入治療。

3 福建省結核病影像學學科發展現狀

目前，我省87個縣（市、區）中，66.7%（58個）由疾控中心負責結核病診療與管理、定點醫院僅負責重癥救治，13.8%（12個）由疾控中心負責結核病診療與管理、定點醫院也負責診療，14.9%（13個）由疾控中心負責結核病管理、定點醫院負責診療，有2個區由疾控中心負責結核病管理、地市級醫院負責診療，還有2個區管委會由鄉鎮衛生院負責結核病診療和管理患者。因此我省大部分結核病患者是由基層疾控中心歸口管理和診療，部分由定點醫院進行診療。

目前，87個縣（市、區）疾控中心配備的結核病影像設備遠不能滿足結核病防治規劃的要求，各地疾控中心結防門診使用的X光機大部分仍是在2002年世行貸款/英國贈款結核病控制項目啟動實施時配備，基本為200mA，而且相當一部分已經老化，落后、老化的影像學設備對結核病的診斷與鑒別診斷存在相當大的局限性，基本上滿足不了我省結核病防治規劃中的需求，因此急需更新升級。87個縣（市、區）級疾控結核病影像學醫生普遍學歷較低，以大中專為主，技術力量也相對薄弱；技術人員不穩定，吸引不到高素質的影像學專業技術人員，需要出臺相應的政策和措施來吸引高素質人才和提高在職人員的專業技術能力。

目前我省有13家結核病防治定點醫院，醫院由于早期等級醫院評審和醫院規范化管理等要求，影像學設備已經有了很大的發展，更新換代較快。縣級及以上醫院基本上都配有數字化的影像學設備，但對于結核病的應用只停留在X光機和CT上，而對于其他影像學設備的應用較少。雖然醫院影像學專業人才的學歷與專業技術能力都較高，但由于長期以來結核病患者由疾控中心歸口管理和診療，醫院里的影像學醫生在結核病知識上會存在一定的薄弱，特別是在肺外結合的診斷方面。因此，定點醫院的影像學專業技術人員在相應的專業知識上需要進一步提高。

4　我省結核病影像學學科發展趨勢預測

隨著影像技術的迅速發展，多層螺旋CT（MDCT）、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）及高場強MRI等技術的廣泛應用極大拓寬了影像診斷學領域，除了傳統的病變形態學研究，分子影像和功能成像等也成為當前國內外的研究熱點，使得結核病影像學的診斷技術更加豐富多樣［4］。為了與該發展趨勢相接軌，我省結核病影像學學科也應朝著這個方向進行優化建設，包括學科的建設、人才培訓與引進以及設備的更新等。

5　我省結核病影像學學科發展面臨的困難和機遇

5.1結核病影像學學科發展面臨的困難

結核病影像學表現多樣化的特點制約著結核病影像學的快速發展，患者的臨床表現、年齡因素等對其影響明顯，綜合診斷仍然是目前結核病診斷常用的方法［5］。當前，福建結核病影像學學科發展面臨著人才缺乏、經費投入不足、專業人員技能水平不高等多個方面的困難，需予以重視。

5.2結核病影像學學科發展的有利因素

目前，越來越多的影像學專業本科生、研究生甚至博士生從高校走向工作崗位，這有利于壯大整個醫學影像學科的發展，在很大程度上壯大了結核病影像學隊伍，提高了結核病影像學專業人才的素質。當然，這需要政府的支持，通過提高收入待遇、增加編制等政策吸納高學歷和高職稱專業人才進入疾控中心從事結核病影像工作。大型、高端的設備對于X線正側位片是個很好的補充，有利于更加準確地診斷結核病和了解治療情況。

另外，新醫改政策的出臺與實施，政府承諾得以加強，經費得到保障，結核病防治服務體系的健全也在一定程度上有利于結核病影像學的發展。

6　我省結核病影像學科的工作思路和目標展望

6.1工作思路

6.1.1 學科建設方面

在我省，結核病影像學雖然發展起步較晚，受重視不足且發展不均衡，導致目前結核病影像學仍處于比較落后的地步，因此我們需要明確結核病影像學學科的地位，緊跟國家發展趨勢，緊密結合實際工作情況，成立相應的結核病影像學協會，規范全省結核病影像學的發展，注重專業人才的培養，促使學科朝著更好的方向發展。

文化遺產是激發愛國熱情、培育民族精神的重要承載，保護文化遺產是一項長期的工作。 習近平在隆興寺西側看到元代書法家趙孟頫撰寫的名碑“本命長生祝延碑”上沾滿泥土，無人清掃，當即找到分管領導，提出了嚴肅的批評。 離開河北正定縣后，習近平也時刻關注正定縣文化遺產保護工作。 2013年8月，習近平看到關于正定古城情況的一份文件，“充分肯定近年來正定古城保護工作”，并提出繼續做好這項工作的殷切期盼，“即切實保護好其歷史文化價值”。 習近平能夠正確認識文化遺產，并一直投身于文化遺產保護工作。

6.1.2隊伍建設方面

堅持以學科自主創新為指導，從我省目前實際存在的困難出發，根據學科發展方向，以結核病專科醫院為基地，重點培養與引進相關學科人才，匯聚科研隊伍。加強對結核病影像專業技術人員的教育培訓，特別是在基層結防機構的影像學技術人員，加大力度開辦相應的專業培訓學習班，甚至可以配以相應的時間進行脫產教育。同時，依托國家、省部級等高級別重點項目，在實踐中鍛煉影像學技術人員素質和能力，爭取在5年內將現有結核病影像學專業技術人員的學歷水平提高一個檔次。另外也需重視結核病影像學專業技術人員的外語水平，以適應影像學高新技術發展的需要。

6.1.3設備更新方面

目前，我省各級疾控中心結核病門診使用的影像學設備較為落后，在用的X光機大部分是2002年世行貸款/英國贈款結核病控制項目啟動實施時的配備，因此對于各級疾控中心，需要在接下來的的時間里逐步將普通X光機更新換代為間接或直接數字化的影像設備，這需要大量的資金投入，主要依賴于政府部門重視并給予經費的支持。隨著醫療的需要，定點醫院也在進行設備更新換代，定點醫院的影像學設備較為先進，但是目前對于結核病的診斷大部分還是局限于數字X線攝影和CT，但是數字X線攝影和CT僅是對結核病病灶的形態學診斷，而分子影像學診斷是今后的發展趨勢，因此需要更加合理地應用相應的設備從形態學分析發展到分子影像診斷。

6.1.4科研交流方面

通過開展結核病防治項目等相關科研課題，邀請國內相關專家學者到我省研討及技術指導，組織相關人員積極參加國家級的專業培訓、學習、考察、觀摩等，運用“請進來，走出去”的工作方法，加強與國內外本領域及相關領域知名院所的交流與溝通，以全面提高隊伍的專業素質、開拓性視野和服務水平。

6.2.1總體目標

從我省結核病防治的需求出發，結合近幾年的科研與科技成果和臨床的實際需要，完善本學科建設所需要的各項資源條件；加強對人才尤其是特殊技能人才的挖掘和培養，努力建設一支省內一流的結核病影像學專業技術團隊，使我省結核病影像學科達到或接近國內水平，成為國內有一定知名度和一定影響的人才培養基地，更好地為結核病防治工作服務。同時，及時更新、淘汰一批老設備，跟上當前結核病防治的需求。

6.2.2具體目標

為提高結核病影像學科的整體水平，需要對有科研能力的單位進行分工，注重科研和實踐相結合，以更好的影像學診治水平服務于結核病防治，服務于社會和人民。

（1）明確學科的研究方向。學科研究方向和成果要體現出實用性、創新性和先進性，力爭獲得國家級或省級科研立項。如分子影像學的診斷在結核病的應用相對較少，在結核病影像學與多學科聯合診斷等領域的新發現都可以為結核病的診斷，特別是一些肺結核不典型影像學診斷和菌陰肺結核的影像學診斷與鑒別診斷做出貢獻

（2）加強學科隊伍建設，使隊伍成員的年齡、職稱、學歷結構更加合理和穩定。同時加強技術人員的再教育學習和培訓，進一步提高專業技能。結核病影像學專業人才的培養目標是既能夠全面掌握各大型設備的性能和業務特點，又能在肺結核影像學診斷方面有專門的訓練，能夠有專門的經歷和經驗，既全面又專業。這樣才能夠讓影像學在結核病診治中發揮出最大的貢獻，也需要相關部門和專業人員的共同支持和努力。現有結核病影像學專業人員的學歷結構業務水平參差不齊，疾控部門尤其需要加強隊伍建設，加強在職人員的繼續教育與培訓，以提高隊伍整體素質和業務水平。并且，還要通過提高收入待遇、增加編制等政策吸納高學歷和高職稱專業人才。

（3）改善設備和條件，力爭用三年時間，對各個市、縣結核病門診的影像學設備完成更新和數字化建設，使之符合現代結核病防治的需求并配以相應的工作條件。

結核病影像學學科發展重點領域的突破關鍵要看幾家定點醫院，定點醫院人才多，設備也較為先進，結核病影像學學科重點領域的發展需要他們的支持。

7　福建省結核病影像學學科發展的戰略對策

結核病影像學科在結核病防控的作用不可忽視，而提高業務人員影像學診斷水平是提高病人發現率的重要保證。通過對目前我省結核病影像學學科的現狀分析可見，我省該學科從人員到設備都還有很多需要改進的空間，學科發展也面臨著國家重大傳染病項目支持、政府重視、社會防病意識提高、科技發展等新的機遇。為此，我們應該把握良好的機遇，迎接挑戰，著重從以下幾方面發展結核病影像學學科：

（1）全面實施包括結核病影像學診斷在內的遏制結核病策略，增加經費投入。

（2）逐步形成一支專業化的影像學技術人員隊伍。

（3）擴大交流渠道和平臺，從省內到省外，以學術交流促進技術進步，帶動學科發展。

（4）明確學科發展的任務，注重學科質量，保證學科發展的先進性與服務性。

［1］ WHO， World Tuberculosis Report， 2013.

［2］ 羅春明， 鄒桂敏，高俊文.確定涂陽肺結核診斷的痰涂片數量探討及社會經濟學評價［J］. 國際衛生導報，2010，16：1354-1356.

［3］ 柳澄，侯代倫. 結核病影像學診斷基礎［M］. 山東：山東科學技術出版社，2012.

［4］ 周新華. 重視結核病的影像學分析與影像技術［J］. 中國防癆雜志，2014，36（3）：145-148.

［5］ 周新華.肺結核的影像學診斷［J］.中國防癆雜志，2014，36（8）∶638-642.

課題組成員：

1、鄭金鳳，福建省防癆協會理事長，福建省疾病預防控制中心，主任醫師。

2、陳求揚，福建省防癆協會副理事長兼秘書長，福建省疾病預防控制中心，主任醫師。

3、林淑芳，福建省防癆協會理事，福建省疾病預防控制中心，副主任醫師。

4、黃智忠，福建省防癆協會理事兼副秘書長，福建省疾病預防控制中心，主管醫師。

5、周銀發，報告第一執筆人，福建省疾病預防控制中心，醫師。