現(xiàn)行醫(yī)療保險制度下醫(yī)保個人賬戶管理探究

□文/邵 蕾

（山東省博興縣人力資源和社會保障局 山東·博興）

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度采用的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的“統(tǒng)賬結合”模式。統(tǒng)籌基金的建立，解決了企業(yè)負擔不均的問題；醫(yī)保個人賬戶的建立，明確了個人在醫(yī)療保險中的責任。醫(yī)保個人賬戶運行10多年來有成效，但也存在不少問題。筆者結合人社部近幾年的調查情況，旨在對管理好個人賬戶，促進基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展作出探究。

一、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險個人賬戶運行情況

現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度在設計時設想個人賬戶的作用主要有兩個：第一，具有控制醫(yī)療費用的作用。個人賬戶歸個人所有，增強了個人醫(yī)療費用節(jié)約意識，強化醫(yī)療消費行為的自我約束，提高了個人責任感。當人們在看病的時候，對可用可不用的藥品和不必要使用的診療項目，盡可能地避免使用，減少醫(yī)療消費；第二，有利于醫(yī)療保險資金的積累。由于人在年輕時醫(yī)療費的支出較少，個人賬戶的醫(yī)療資金便積累下來等到老年需要花費較多的資金時就有足夠資金。另外，由于醫(yī)療保險個人賬戶的資金具有一定的強制性，并且只能用于醫(yī)療消費，所以其積累作用應該是好于個人儲蓄的。但是，從實際的運行狀況來看，醫(yī)療保險的個人賬戶并沒有完全發(fā)揮出這兩個作用。

一邊是人們看病自付費用節(jié)節(jié)攀升，統(tǒng)籌基金快不夠用了；一邊是巨額資金在個人賬戶上“沉睡”——人社部2013年度統(tǒng)計公報顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶積累資金達3，323億元。該數(shù)字在2014年度突破4，000億元。正是這樣的“兩難”局面，促動了全國各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶改革在2015年伊始陸續(xù)啟動。

二、醫(yī)療保險個人賬戶運行中存在的問題

（一）醫(yī)保個人賬戶資金所有權主體定位模糊。這筆資金既是醫(yī)療保險費，也是個人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動力成本的一部分，人們一般理解為“這是我自己的錢”。1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確規(guī)定：“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承”。但同時指出：“基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成”，“不得相互擠占”。個人賬戶的錢是自己的也是醫(yī)保的一部分，而且只能單獨使用。這樣所有權模糊、功能定位不清的設計自其誕生之初，就引起了爭議。

（二）醫(yī)保個人賬戶運行機制背離風險共濟初衷。從世界范圍來看，醫(yī)療保險引入個人賬戶的國家很少，在社會保險領域僅有我國和新加坡。個人賬戶的設計理念主要強調個人對自身健康的責任以及就醫(yī)選擇權，同時建立個人醫(yī)療資金積累機制，目的在于引入市場機制，讓參保人自發(fā)節(jié)約醫(yī)保金，減少濫用和超支。“但現(xiàn)行個人賬戶的資金是以保險的名義收取的，而保險是一個風險分擔的機制。如果個人賬戶不具有風險分擔機制，只能專款專用，不能共濟使用，無法實現(xiàn)風險共濟的作用，那么繳費越多，保費資源浪費越嚴重。

盡管個人賬戶絕對數(shù)在不斷增大，但是由于無法在醫(yī)保“大盤子”里共濟使用，人均支付能力不強，即使參保人將其積累到退休，相對于不斷攀升的醫(yī)藥費用來說，仍然是杯水車薪，無法有效減輕參保人因疾病帶來的經濟風險。有研究顯示，個賬設計制約了低收入人群的醫(yī)療需求，造成不同程度的醫(yī)療不公平。且由于個賬擠占統(tǒng)籌基金，造成統(tǒng)籌基金余額不足，統(tǒng)籌基金支付能力下降，影響居民醫(yī)保待遇水平的提高。

（三）沉淀資金縮水，監(jiān)管乏力，形成“套現(xiàn)”利益鏈。據(jù)全國人大常委會分組審議會議透露，社會保險基金貶值嚴重，年均收益率僅為2.2%，低于銀行一年期存款利率。與此同時，政府對個人賬戶監(jiān)管乏力。不少人用醫(yī)保卡購物甚至套現(xiàn)，出現(xiàn)了專門從事倒賣藥品的“黃牛”，形成了醫(yī)保卡套現(xiàn)利益鏈。定點藥店購藥存在一定的不規(guī)范行為。由于醫(yī)保個人賬戶的使用范圍窄和個人賬戶大量余額的積累助長了定點藥店的不規(guī)范行為。

三、完善我國醫(yī)療保險個人賬戶管理的對策

要在現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度前提下，完善我國的醫(yī)療保險個人賬戶，發(fā)揮醫(yī)療保險個人賬戶的作用，需要對醫(yī)療保險個人賬戶的使用以及其他方面進行改革。

（一）平衡個人賬戶積累和互濟兩大功能，改造成家庭賬戶。職工醫(yī)保實行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，退休職工不用繳費，實際上是一種代際補償制度，即年輕一代繳的保費補償老年一代的費用，形成制度的“隱性債務”。如果改造成家庭賬戶，將政府責任與家庭責任結合起來，則更符合中國特有的家庭收入代際轉移需求。

延展個人賬戶的“家庭統(tǒng)籌”功能，體現(xiàn)家庭互濟性。考慮到家庭成員內部年齡結構以及身體狀況的差異性，應當允許個人賬戶資金結余達到和超過一定數(shù)額后，在家庭直系親屬中轉移支付，這等于是在社會統(tǒng)籌之前先期進行家庭統(tǒng)籌，既可提高家庭成員抵御疾病風險的能力，又減輕了社會統(tǒng)籌的支付壓力。從更大意義上看，它從縱橫兩個方面提升了個人賬戶的互濟性和使用效率，有利于個人賬戶制度的深化改革。

（二）取消退休人員的醫(yī)療保險個人賬戶。筆者建議取消退休人員的醫(yī)療保險個人賬戶，醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金或政府補助。退休人員門診、小病的費用由社會統(tǒng)籌基金按每人一定的費用直接劃給社區(qū)衛(wèi)生服務機構，并由社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供門診服務和老年護理。而住院和大病方面的費用，仍由統(tǒng)籌基金給付。政府應對該支出給予一定比例的補貼。這樣做的原因是：退休人員個人并不繳費，醫(yī)療保險個人賬戶中的經費全是由統(tǒng)籌基金劃入；而大多數(shù)的老年人年老體弱，平均醫(yī)療費用較高，醫(yī)療保險個人賬戶經常入不敷出，個人負擔重。

（三）擴大個人賬戶支付范圍。個人賬戶累計超過一定數(shù)額的參保人，允許其用個人賬戶往年資金抵沖住院費用中的自付醫(yī)療費用，包括起付線、住院掛號費、床位費、空調費、取暖費等診療項目和輔助性診療費用的支付，減輕個人醫(yī)療負擔，提升個人賬戶的結付功能。用于健康管理和疾病預防。回應世界衛(wèi)生組織倡導的從疾病治療向健康管理轉變的衛(wèi)生理念，個人賬戶的使用功能有必要逐步從疾病治療向健康保險過渡。具體到操作層面，應當允許個人賬戶用于支付健康教育、健康保健、疾病預防、心理健康咨詢等費用；允許參保人員在往年結余資金中按一定比例提取用于購買健身卡、戒煙藥和預防接種疫苗等；允許個人賬戶用于定點醫(yī)療機構的健康體檢費用或補充體檢費用。這既有利于從源頭上減少疾病的發(fā)生，減輕醫(yī)療保險基金負擔，也有助于從根本上節(jié)約醫(yī)療費用，讓個人賬戶成為健康管理和疾病預防的支付寶。

（四）發(fā)揮醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督管理作用。醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督能夠有效地遏制個人賬戶的違規(guī)刷卡、套現(xiàn)。規(guī)范使用個人賬戶需要加強醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督管理，具體體現(xiàn)在以下三個方面：第一，醫(yī)療保險經辦機構要加強對醫(yī)保個人賬戶支出范圍的管理和監(jiān)督，對不符合支出范圍要求的項目不得納入個人賬戶基金支付；第二，醫(yī)療保險定點服務機構要做好信息系統(tǒng)維護工作，并將個人賬戶支出信息及時上傳各地醫(yī)療保險經辦機構；第三，醫(yī)療保險經辦機構應當加強對定點藥店費用的審核。定點藥店有義務提供與費用審核相關的資料及賬目清單。

綜上所述，醫(yī)保個人賬戶并沒有實現(xiàn)最初設計的控制醫(yī)療費用和積累醫(yī)療資金的初衷。個人賬戶改革不可“一刀切”，應針對居民個人、家庭需求逐步改為如何盤活個人賬戶資金，把大量沉淀資金用起來，成為醫(yī)保管理部門亟須解決的問題。

［1］傅鴻翔.職工醫(yī)保個人賬戶政策分析與建議［J］.中國醫(yī)療保險，2012.8.

［2］李建文.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶應保留還是取消［J］.宏觀經濟研究，2014.4.