醫院病案檔案的自動化管理體會

金燕玲

(內蒙烏海市人民醫院病案科 內蒙古烏海 016000)

醫院病案檔案的自動化管理體會

金燕玲

(內蒙烏海市人民醫院病案科 內蒙古烏海 016000)

醫院病案檔案的自動化使用改變了病案借閱、復印、封存的方式、工作流程等多方面，使病案信息在一定范圍內實現病案信息資源共享，提高了工作實效。本文將探討醫院病案信息化的特點，分析醫院病案檔自動化管理存在的問題，并提出解決問題的方法。

醫院病案;辦公自動化;管理現狀

隨著信息化時代的來臨，醫院的病案管理也面臨著新的挑戰［1］。從目前醫院的病案管理現狀來看，還存在著一些弊端，需要通過標準化計算機管理流程，來彌補不足使醫院的病案信息管理規范化。

1.醫院病案信息化的特點

1.1 工作效率大大提高

根據醫院電子病案的信息化管理功能與作用，使病案歸檔工作在程序上更合理、科學，借閱、查詢、檢索利用更快捷、方便，利用信息化手段，幫助病案管理員簡化工作流程，降低勞動強度，大幅度提高工作效率［2］。

1.2 對病案管理人員的要求更高

隨著網絡大數據時代的來臨，在病案管理領域，對病案人員的業務、技術及操作技能等知識提出了新的要求，傳統的手工作業已不能滿足信息化的需求。因此，掌握電子化病案管理的新技術刻不容緩，病案的自動化管理將利用現代化的計算機管理模式，實現醫院病案信息化的管控目標。

1.3 病案管理的標準化

醫院按照《電子病歷書寫規范》要求，在自動化的病案管理中，以國家衛生部頒發的《病歷書寫基本規范(試行)》［3］和2013年11月20日國家衛計委頒布的《醫療機構病歷管理規定》［4］為基礎，都建立了統一的科學依據，規范了自動化的病案管理。

1.4 醫院病案的存儲方式多樣化

醫院的信息化管理使病案的存儲方式從單一的紙質，發展到電子文本、圖像或影像等多種實物載體，不僅存儲方式多樣化，讀取方便、快捷，不易損壞穩定性強易于傳遞，而且減少了病案存儲的空間，擴大了病案存儲的范圍和內容，保證病案的完整性，滿足病案保存不少于30年的要求。

1.5 實現一定范圍內病案信息資源共享

病案的標準化、規范化、科學化管理，極大地提高了病案利用率和病案工作的質量控制，對所查閱病案的信息，在很短的時間內就能獲得，縮小了時空的范圍，病案信息的動態化管理通過網絡得以實現。

1.6 病案信息的質控模式快捷、方便

醫院的信息管理系統涵蓋了病案管理的質控功能，病案科質控管理人員在網絡系統隨時都能質控和監督病案信息的質量，給醫務人員、醫療院管理人員及其他使用者提供高質量的衛生信息服務。

2.醫院病案信息化管理存在的缺陷

2.1 患者病案信息的個人隱私存在隱患

《中華人民共和國侵權責任法》明確了患者的隱私權，由于電子文件不具有特定的字跡、簽名等特殊標識，易于修改，保密性弱，所以電子病歷的安全涉及到醫院的醫療安全和患者隱私，安全性、保密性極為重要。

2.2 病案歸檔管理缺乏標準

由于紙質病案保存不少于30年［5］，有些電子打印的病歷，時間久了就會字跡不清楚，同時，醫院網絡信息化系統不斷更新升級，數據容易丟失或出現錯誤信息，給借閱、復印帶來不便。

2.3 信息化系統存在弊端

醫院的信息化系統管理人員缺乏醫療專業的知識，軟件開發水平參差不齊，部分軟件產品質量次，病案管理系統與醫院其他管理系統集成度差，為臨床實際需要考慮的少或根本沒考慮，病案質量管理與臨床醫生的手術、操作管理缺乏貫通性。

2.4 病案管理人員與網絡服務人員溝通不到位

由于專業知識結構的不同，網絡技術工程人員只管按照流程進行安裝，維護方面與病案管理人員、臨床醫生缺乏溝通。例如：運行病案的質量控制和的電子醫囑的規范流程不能全部監控、管理。

3.醫院病案信息化管理的對策

3.1 建立培養病案管理人才機制

通過多樣化、科學化的人才引進培養方式，提高病案管理人員的專業素質。建立培養病案管理人才機制，不斷強化病案管理、信息化管理、病案首頁國際疾病ICD-10等專業知識的技能培訓，使其具備醫療專業的基礎知識，提高業務技能水平。

3.2 加強病案管理的信息化建設

醫院還需加強病案管理的信息化建設，推進臨床信息的電子化、數字化進程。同時，大力推廣使用電子病案系統，完善病案信息的數據收集、錄入、修改、查詢、統計、質控、流通等功能，實現病案管理的現代化，提高病案檔案的管理效率。

3.3 強化病案管理人員與網絡中心的溝通

電子病歷的信息化建設本質上屬于語言交流的一種工具。加強病案管理人員與計算機技術人員之間的信息溝通，有利于檢索準確的醫療信息，保障病案資料統計的完整性。

3.4 科學地制定病案管理標準

按照《電子病歷書寫基本規范》、2014新的《醫療機構病歷管理規定》為標準，科學地制定病案管理業務流程和業務內容，結合醫院病案的實際，明確崗位責任，對醫療信息開展規范化、標準化管理，確保病案信息資源的共享價值。

3.5 完善電子病案管理系統

在醫院信息化管理的基礎上，進一步完善電子病案管理子系統，以電子文檔的形式歸檔病案，實現病案無紙化存儲、一體化展示、智能化應用，最終實現提高工作效率、改善病案歸檔的準確率和完整率、提高病案利用率的目的。

3.6 有效利用醫院的病案信息資源

病案管理部門應主動服務，開展病案信息的價值流通，充分發揮病案信息的有效性，讓病案信息資源及時、準確、完整的服務于臨床，在醫院管理、教學、科研等方面提供相關信息，從不同角度、不同層面、不同方向了解臨床對病案信息的需求，以提供有價值的信息和優質的服務。

小結：

為適應醫院現代化的管理需求，必須正視現實揚長避短，充分運用日趨成熟的信息網絡技術，促使醫院病案管理向電子化、自動化、信息化、網絡化、無紙化方向發展，滿足科學化管理的需要。

［1］龍思哲，劉海燕，李津華，等.辦公自動化系統應用于病案管理的探討［J］.中國病案，2012，8(13)：36-37.

［2］趙文博.基于信息生態系統平衡觀的我國電子病歷建設策略研究［D］.保定：河北大學，2011：53-54.

［3］衛生部.病歷書寫基本規范［S］.衛醫政發［2010］11號.

［4］國家衛生計生委，國家中醫藥管理局.醫療機構病歷管理規定(2013年版)［S］.國衛醫發［2013］31號.

［5］劉愛民，馬家潤，魯楊.病案信息學［M］.人民衛生出版社，2009：223.

R197.324

B

1009-6019(2015)03-0254-02