肝硬化上消化道出血原因分析及臨床預測

李從香

(云南省麗江市永勝縣人民醫院急診科 云南 永勝 674200)

處于晚期階段的各種肝病都會發展為肝硬化，病理特征是假小葉、再生結節與彌漫性肝纖維化，該病最嚴重且常見的并發癥就是上消化道出血，發病急，病情兇險，致死率較高［1］。許多不同方面的原因會導致肝硬化患者上消化道出血，當病因不同時，治療方法也需要做出改變，所以為了成功搶救患者并使病死率降低應及時發現出血原因，以便制定相應的治療方案。我院分析了200例肝硬化患者上消化道出血的原因，現進行以下報道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2014年6月之間我院收治的200例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，均與診斷上消化道出血的有關標準相符合，且經過B 超檢查、腹部CT 檢查、肝炎病毒學檢查、肝功能檢查以及臨床表現等確診。所有患者既往均有肝硬化病史，沒有消化性潰瘍等病史，其臨床癥狀均表現為程度不同的黑便或嘔血，另外一些患者出現乏力、頭昏、腹痛、腹脹等癥狀，一些患者有出汗、心悸、上腹部不適、伴黃疸等表現，出血時大多數患者的意識清楚，但個別患者呈昏迷或嗜睡狀態。患者年齡24 ～74 歲，平均(48.4 ±3.8)歲;其中男性132例，女性68例;酒精性肝硬化7例，其余193例均為肝炎后肝硬化(包括丙型肝炎后肝硬化64例，乙型肝炎后肝硬化129例);肝功能Child －Pugh 分級情況為:C級66例，B 級76例，A 級58例。

1.2 方法

在患者出血后之內的48h 為其進行內鏡檢查，通常其出血量較大，尤其是并發失血性休克者，入院后臨床醫護人員需要首先給予有關的對癥治療措施，如補液、止血、輸血等，等待患者病情與生命體征逐漸平穩后再開始胃鏡檢查。一部分患者采用三腔二囊管停止出血后或采用三腔二囊管無效，之后在胃鏡觀察下將管拔出，并在此時進行胃鏡檢查，如果有必要，可以在內鏡條件下采用相應的止血措施進行治療。

2.結果

2.1 患者的臨床表現情況

經臨床檢查發現，本次研究中患者的食道胃底靜脈曲張程度為Ⅰ度曲張21例，Ⅱ度曲張39例，Ⅲ度曲張140例。其中19例表現為合并急性胃黏膜病變，31例表現為門脈高壓性胃病，19例表現為十二指腸潰瘍，23例表現為胃潰瘍。

2.2 患者的出血原因分析

本次研究中鏡下發現出血灶的患者共174例，達到87.0%的陽性率，出血灶主要表現為血痂、白色血栓或新鮮出血。其中32.0%的患者為非食道胃底靜脈曲張破裂出血，共64例，68.0%的患者為靜脈曲張破裂出血，共136例。在非靜脈曲張破裂原因導致出血的患者中，9.5%為急性胃黏膜病變引起的出血，共19例，10.0%的患者為消化性潰瘍引起的出血，共20例，其中9例為十二指腸潰瘍引起的出血，11例為胃潰瘍引起的出血，其余25例患者的出血部位不明確。

3.討論

導致肝硬化患者死亡的原因主要是消化道出血，尤其是急性上消化道出血，該病不僅發病較急，而且病情兇險［2］。發病后患者會表現出程度不同的黑便或嘔血，有時會出現乏力、頭昏、腹痛、腹脹等癥狀，一些患者有出汗、心悸、上腹部不適、伴黃疸等表現，甚至會導致患者呈昏迷狀態。如果能夠及時發現并采取有效措施搶救，該病是可以治療的，當然最關鍵的環節就是發現出血原因［3］。

本次研究結果顯示，鏡下發現出血灶的患者共174例，達到87.0%的陽性率，出血灶主要表現為血痂、白色血栓或新鮮出血。32.0%的患者為非食道胃底靜脈曲張破裂出血，包括消化性潰瘍出血20例(9例為十二指腸潰瘍出血，11例為胃潰瘍出血)，急性胃黏膜病變出血19例，出血部位不明者25例，其余68.0%的患者為靜脈曲張破裂出血。該病的發生機制主要包括以下幾點因素:①患者的胃黏膜中有經血液傳播而來的乙型肝炎病毒，直接損害了胃黏膜，其血管內皮細胞中有抗原抗體復合物沉淀，導致了炎癥反應，使胃黏膜屏障被破壞，引起胃黏膜損傷;②患者因門脈高壓而導致胃壁靜脈血與周圍靜脈血相比pH 值較低，引起局部酸中毒;③由于建立側支循環與肝功能在肝硬化代償時嚴重收拾，導致一些有毒物質在血液中沒有被肝臟代謝解毒就參與了體內循環;④胃腸道黏膜因門脈高壓而處于淤血狀態，胃、食管的微循環存在障礙，出現低氧缺血的情況，降低了粘膜修復能力，可引起潰瘍和糜爛癥狀。在臨床上應對上述幾點因素加以重視，避免由于發現過晚而導致患者死亡。

總而言之，食管胃底靜脈曲張破裂是導致肝硬化患者并發上消化道出血的主要原因，其他原因中比較重要的還包括消化性潰瘍與門脈高壓性胃病［4］。因此若發現肝硬化患者并發上消化道出血時，應全面考慮任何可能的出血原因，不可直接將原因確診為食管胃底靜脈曲張破裂，避免因盲目的治療措施而加重患者病情［5］。在臨床上應注意觀察肝硬化患者是否存在門脈高壓，胃黏膜潰瘍、糜爛，局部酸中毒，胃黏膜損傷等現象，從而盡早發現上消化道出血的征兆，及時進行胃鏡檢查，并采取有針對性的治療措施，提高患者的生存率。

［1］ 王明俊，潘裕國，衛智強，等.肝硬化上消化道出血原因與發生時間相關性分析［J］.中國當代醫藥，2009，16(20):141 －142.

［2］ 王雪媛，付福山，楊麗.老年與中青年患者肝硬化上消化道出血臨床特點分析［J］.包頭醫學院學報，2013，29(01):44 －45.

［3］ 王玉文，牛艷萍，康富標.肝硬化上消化道出血300例誘因分析及護理干預效果觀察［J］.解放軍醫藥雜志，2013，25(08):111 －113.

［4］ 費素娟，劉連生，陳劍群，等.肝硬化患者上消化道出血病因分析及血清Hp 抗體的定量檢測［J］.徐州醫學院學報，2012，(06):57－59.

［5］ 張明亮，鐘大志，歐雙鳳，等.肝硬化門脈高壓癥患者上消化道出血原因分析及處理［J］.衡陽醫學院學報(醫學版)，2010，(06):596－597.