甲狀腺術后全喉切除術后的護理

余莉

(浙江大學醫學院附屬第一醫院腫瘤外科 浙江杭州 310003)

甲狀腺術后全喉切除術后的護理

余莉

(浙江大學醫學院附屬第一醫院腫瘤外科 浙江杭州 310003)

目的：探討甲狀腺術后腫瘤復發至喉部予患者全喉切除后的護理。方法：對于我科一例甲狀腺術后腫瘤復發并予全喉切除患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：患者經過精心的治療及護理，恢復良好出院。

全喉切除;導管;護理

全喉切除必然導致喉功能喪失，從而給患者的生活帶來極大困難和不便，因此術后精心護理對促進傷口愈合及身體健康，提高患者戰勝困難的勇氣和生存質量具有重要意義［1］。

1.臨床資料

患者，女性，74歲，患者2年前因活動后或平臥時有胸悶氣急，夜間睡眠時有痰鳴音，伴有頸部阻塞感，伴有咳嗽咳痰，本院PET-CT示：甲狀腺術后，左側甲狀腺區見塊狀軟組織密度影，向上生長至喉部下方，病變侵及主氣管壁，受壓氣管變窄，并侵及相鄰左側環狀軟骨，提示惡性病灶，考慮雙肺內轉移灶。2011年12月9日本院甲狀腺活檢示：(左側甲狀腺近峽部穿刺活檢)甲狀腺濾泡性腺瘤首先考慮，但穿刺標本無法判斷有無包膜及血管侵犯，故良惡性無法判定。于2011年12月21日在局麻下行"氣管切開術+頸部新生物活檢術"，2012年1月12日在全麻下行"胸腔鏡輔助下殘余甲狀腺全切除術"，術后恢復好，并2013年4月和2013 年7月先后于省人民醫院行2次碘131治療。半年前，患者無明顯誘因下出現氣道內出血，于當地醫院予止血，抗炎等治療后無明顯出血，2014 年5月21日患者再次出現氣道內出血，色鮮紅，量較多，于我院急診科予止血、抗炎及對癥治療，一度止血，5月23日再次出血，性狀同前，為行進一步治療，轉至我科。入科時患者咳少量白色粘痰，偶帶血絲，能自行咳出，無法言語，無胸悶、氣急不適，家屬陪護，完善術前各項檢查，于5月27日在全麻下行"全喉切除氣管造瘺術+氣管腫瘤切除術+甲狀腺腫瘤切除術+負壓引流術"，術后予轉至ICU密切觀察生命體征，于5月29日轉回我可繼續治療，術后生命體征平穩，無胸悶、氣急不適，氣切處予氧氣面罩持續霧化，頸部傷口少量淡血性滲液，兩根頸部傷口引流管固定妥當，胃管深度55cm，固定妥當，予夾閉，導尿管暢，尿色清，家屬陪護。6月1日拔除導尿管，患者小便自解。6月5日拔除兩根頸部傷口引流管，氣切處套管更換為金屬套管。6月13日更換金屬套管，拔除胃管，患者出院，進食2量半流質/餐，無發熱、頸部腫脹，無惡心、嘔吐、嗆咳等不適，情緒穩定。

2.術后宣教

2.1 術后6小時后取低半臥位，以利于患者呼吸和減輕水腫，次日在病情允許的情況下，可取坐位或站立位，注意防止頭部后仰，患者起床或者翻身時用手托著頸部，以減輕疼痛，減少出血。

2.2 病情允許的情況下，早期下床活動，利于咳嗽、排痰，增加腸蠕動。

2.3 保持口腔衛生，用1：5000的呋南西林液漱口，4次/日。

2.4 及時吐出口腔內分泌物，術后1-2周盡量不做吞咽動作，以免牽拉、污染傷口，引起出血或咽瘺。

2.5 正確檫痰的方法：套管口的痰液，用干凈的餐巾紙卷成香煙狀，貼在管口邊緣，邊旋邊卷。勿將餐巾紙插入套管內，以免污染套管。套管周圍的痰液及時檫凈，以免皮膚感染。在操作時，手中不能握著物品如硬幣、花生、瓜子、紙屑等，以防跌進套管，導致氣道異物或窒息。

2.6 頸部引流管固定好，保持負壓引流通暢，防止在翻身、活動時扭曲或壓迫引流管。

2.7 病情觀察指導

(1)家屬如發現病人呼吸困難、氣促、煩躁等，立即通知醫護人員。

(2)觀察傷口有無滲血、滲液、皮下氣腫等，如發現氣管切開處出血、頸部腫脹等立即通知立即通知醫護人員。

3.氣道護理

3.1 全喉切除病人術后呼吸途徑發生改變，呼吸通過喉造瘺口。

3.2 向患者講解保持頸部喉造瘺口通暢，防止棉被等堵塞造瘺口，引起通氣不暢。

3.3 氣管套管固定牢固、松緊度容納一指，如發現套管松動、滑出、頸部腫脹明顯應立即通知醫護人員。

3.4 及時檫凈套管周圍的痰液，以免皮膚、傷口感染。

3.5 配合護士吸痰，及時清楚氣道內的分泌物，以免肺部感染或形成痰痂引起呼吸困難。

4.留置胃管后宣教

(1)向患者及其家屬介紹鼻胃管的重要性，留置胃管時間一般在10 ～15天，根據病情決定拔管時間。留置胃管后有咽部不適等，若有其他不適，應及時告知護士，不能擅自將鼻胃管拔除。(2)鼻飼前后30分鐘應停止治療操作。(3)每次患者需要鼻飼應告知護士，由護士負責灌鼻飼液，鼻飼量200ml左右，間隔時間2小時，具體根據患者的胃口調整，以鼻飼后患者胃部無不適為原則。鼻飼液溫度38～40℃左右，不可過冷或過熱。鼻飼后必須抽30毫升溫開水沖洗鼻胃管以保持干凈(4)鼻飼液可選用米粉、牛奶、菜湯及果汁等流質，或廠家生產的營養配置合理的瓶裝流質。(5)留置鼻胃管后不能由口進食，應經常漱口保持口腔清潔，可配合使用專用漱口液，漱口方法：刷牙前后或需要使用時，漱口液每次15ml，強力漱口1分鐘，每天至少2次。(6)長期留置胃管后會有腹脹、便秘、呃逆、反流等不適。

5.飲食宣教

5.1 全喉切除病人14d左右拔除胃管，經口進食，喉部分切除病人7d -10d拔除胃管，經口進食。從半流質過度到普食。選擇高能量、高蛋白、高維生素清淡的食物。

5.2 鼻飼注意事項：

(1)胃管固定牢固，不能自行拔除，如有松動通知護士。

(2)間隔2h-3h由護士灌注一次，灌注后如有腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，立即通知醫護人員。

(3)根據病人的飲食習慣，協助護士配好牛奶、米粉、果汁、蛋白粉、魚肉湯等，食物保持新鮮［2］。

(4)灌注前要吸凈痰液，以免灌注后因吸痰而引起嘔吐。

(5)灌注后病人臥床休息1h，取半臥位或坐位，以免食物返流。

6.咽瘺宣教

咽瘺見于全喉切除病人，常發生于病人進口進食后，臨床表現為進口進食后2d-3d后，病人出現發熱、頸部紅腫等。

病人需配合的工作：

6.1 配合醫生做好換藥工作。

6.2 配合使用紅外線照射，以促進局部血液循環。

6.3 配合使用抗生素。

6.4 增強營養的攝入，促進傷口的愈合。

6.5 延長鼻飼時間，以免食物對傷口的刺激。

6.6 及時吐出口內分泌物，勿做吞咽，以免牽拉傷口或污染傷口。

6.7 必要時行皮瓣修復咽瘺術。

7.出院宣教

7.1 飲食宣教：予高維生素、高熱量、高蛋白易消化的清淡、新鮮飲食，忌辛辣、刺激性食物，禁煙、酒。

7.2 活動與休息：適當活動，防止疲勞，保證充足的睡眠，提高抵抗力。

7.3 氣道護理

(1)喉套管固定牢固，松緊度能容納一指。

(2)喉套管每天更換1次，氣管墊每天更換1-2次。

(3)喉套管煮沸消毒：用小毛刷刷凈套管內的分泌物，放入不銹剛鍋內，水浸滿套管，待水沸騰后，繼續煮沸30分鐘，取出晾干。

(4)及時清除套管內的痰液，如痰液粘稠，可使用痰稀釋液，以利于痰液的咳出，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。如出現痰塊，提示氣道濕化不夠，可增加痰稀釋液的滴入，同時保持室內溫、濕度的適宜，避免痰塊堵塞氣道。

(5)套管內滴痰稀釋液的方法：將藥液沿氣管套管壁輕輕滴入，每2h一次，每次1ml-2ml。

(6)可制做薄型的小口罩，病人在外出期間罩著喉套管，以防灰塵、異物吸入，也可防止冷空氣刺激引起咳嗽。

(7)觀察分泌物的性質，如痰中帶血或其觀、痰呈膿性、頻繁咳嗽、發熱應到醫院就醫，以防下呼吸道感染。

(8)每天對照鏡子檢查套管周圍的皮膚，可涂金霉素眼藥膏保護皮膚。

(9)正確檫痰(見術后宣教)。

7.4 學會頸部淋巴結自檢，如發現頸部淋巴結腫大或包塊、吞咽困難、呼吸不暢、喉造瘺口周圍隆起等及時就醫［3］。

7.5 建立自我保護意思：不游泳，淋浴時嚴防水進入氣道、嚴防異物掉入氣道內、少到人多空氣渾濁的地方。

7.6 遵醫囑發音訓練。

7.7 遵醫囑定期復查。

7.8 建立信心，參加社交，選擇合適的工作，提高生活質量。

［1］陳丹，全喉切除手術的護理體會〔J〕：西南軍醫;2009年04期

［2］顧景范，杜壽玢，査良錠，等：現代臨床營養學〔M〕：北京：科學出版社;2003，484-493

［3］蘇素，氣管切開病人胃管的改進.護理學雜志，2003，15(1)：16.

R322.3+2

B

1009-6019(2015)03-0241-02