輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療男性尿道結(jié)石20例臨床分析

舒向暉

(雙流縣第二人民醫(yī)院外四科 四川 雙流 610213)

近年來(lái)，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的推廣和應(yīng)用為尿道結(jié)石的治療提供了新的方法和思路。我院自2009年3月～2013年11月應(yīng)用此技術(shù)治療男性尿道結(jié)石20例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料:本組20例，均為男性，年齡21～63歲，平均41.6歲。其中前尿道結(jié)石6例，后尿道結(jié)石14例。結(jié)石約0.4cm×0.5cm～1.0cm×1.5cm大小，結(jié)石嵌頓5～36h，患者因尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿滴瀝或尿潴留就診，查體見(jiàn):膀胱區(qū)膨隆，輕微壓痛，叩診呈濁音，結(jié)石可在陰莖部、會(huì)陰部或肛門指檢時(shí)觸及。18例術(shù)前經(jīng)X線、B超檢查明確結(jié)石大小、部位及數(shù)目，另外2例X線、B超未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，行盆腔CT發(fā)現(xiàn)前列腺部結(jié)石嵌頓。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用硬脊膜外麻醉，取截石位，應(yīng)用德國(guó) WolfF8.0/9.8輸尿管鏡以及瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)，液壓灌注泵，Wolf鱷嘴取石鉗。整個(gè)手術(shù)過(guò)程在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪巾后，灌注泵連續(xù)注水?dāng)U張的情況下，直視下經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡并推進(jìn)至結(jié)石部位，操作孔插入1.0mm氣壓彈道碎石探針觸及結(jié)石，將結(jié)石壓向尿道側(cè)壁，使結(jié)石相對(duì)固定，腳控啟動(dòng)碎石，從結(jié)石中間開(kāi)始逐漸使之粉碎，盡量將結(jié)石擊碎至3mm以下。對(duì)前尿道結(jié)石通常需要助手幫助固定陰莖和結(jié)石，在尿道內(nèi)直接擊碎，擊碎后可完全沖出。后尿道結(jié)石在碎石時(shí)，應(yīng)減小灌注壓力至能清楚看見(jiàn)結(jié)石為止，防止結(jié)石沖回膀胱。如果后尿道結(jié)石沖回膀胱，可繼續(xù)行經(jīng)尿道膀胱碎石。稍大的碎石片用取石鉗取出，如果結(jié)石碎片較多可用膀胱鏡鞘接Ellik沖洗器吸出膀胱內(nèi)碎石。術(shù)后常規(guī)放置Foleys導(dǎo)尿管，24～48h拔除，所有病例術(shù)后均使用抗生素控制感染。

2.結(jié)果

20例患者結(jié)石均成功擊碎并排出，手術(shù)時(shí)間8～30min，術(shù)后1～2d有輕微的肉眼血尿，拔除尿管后患者排尿通暢，復(fù)查KUB均未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，術(shù)后3～5d治愈出院。所有患者術(shù)后均無(wú)尿道撕裂、穿孔、膀胱損傷、感染等近期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3～6月，均排尿通暢，無(wú)尿道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

男性尿道結(jié)石是泌尿外科急癥之一，常常需要急診手術(shù)。尿道結(jié)石較其他部位結(jié)石少見(jiàn)，分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。原發(fā)性尿道結(jié)石較繼發(fā)性尿道結(jié)石少見(jiàn)，多發(fā)生在尿道狹窄、憩室、異物等病變基礎(chǔ)上。繼發(fā)性結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)自上尿路結(jié)石或膀胱結(jié)石下降并嵌頓在尿道內(nèi)所致。男性尿道結(jié)石最容易嵌頓于尿道管腔膨大的部位和管腔生理學(xué)狹窄部位的近側(cè)，故多見(jiàn)于前列腺部尿道、球部尿道、和尿道舟狀窩。結(jié)石阻塞尿道時(shí)可出現(xiàn)排尿困難，甚至發(fā)生急性尿潴留。治療方法主要根據(jù)設(shè)備條件及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，對(duì)于后尿道結(jié)石，傳統(tǒng)方法使用金屬尿道探子或金屬導(dǎo)尿管將結(jié)石推入膀胱以緩解尿潴留，再行ESW L或大力碎石鉗夾碎結(jié)石取出。而對(duì)于前尿道結(jié)石位于舟狀窩者可鉗取或夾碎后取出，有困難者可切開(kāi)尿道外口取出。位于球部及懸垂部的結(jié)石，一般先注入潤(rùn)滑劑，然后采用擠捏、液壓、取石及套石等方法取石。傳統(tǒng)方法處理時(shí)往往因結(jié)石粗糙、嵌頓導(dǎo)致尿道局部炎癥水腫而損傷尿道，造成尿道出血、黏膜撕裂甚至假道形成。傳統(tǒng)方法失敗者甚至采用尿道切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)尿道狹窄，尿道瘺管等并發(fā)癥［1］。ESWL是一種比較安全的方法，但并非毫無(wú)損傷，沖擊波及X線輻射可對(duì)睪丸造成損傷［2］，同時(shí)，療效不確切，個(gè)別患者需行2次以上碎石才能成功。

1977年GOODMAN等［3］首先報(bào)道將輸尿管鏡應(yīng)用于臨床，由于其具有損傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，且鏡鞘本身及操作中的液壓沖洗，對(duì)結(jié)石所引起的尿道炎性狹窄具有擴(kuò)張作用，因此得到廣泛的應(yīng)用。目前，通過(guò)輸尿管鏡取石已成為治療泌尿系結(jié)石的重要手段。近年來(lái)對(duì)于體外沖擊波定位困難的尿道結(jié)石，用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療屢有報(bào)道，都有很高的成功率，較其他方法有明顯的優(yōu)越性。

氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的一種新型、高效的腔內(nèi)碎石術(shù)，現(xiàn)已廣泛用于輸尿管結(jié)石的治療［4］。它的工作原理是通過(guò)壓縮空氣產(chǎn)生的能量使"子彈體"沖擊針轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能，最后通過(guò)碎石金屬探桿沖擊結(jié)石而達(dá)到碎石效應(yīng)。應(yīng)用氣壓彈道碎石術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①能量傳遞過(guò)程中不產(chǎn)生熱力，不會(huì)出現(xiàn)熱損傷。②男性尿道結(jié)石均為嵌頓性結(jié)石，原位碎石率高，碎石效力強(qiáng)。③在直視下進(jìn)行操作，減少了盲目性，使碎石成功率增高，同時(shí)也可避免器械對(duì)尿道的直接損傷。④男性尿道與輸尿管腔有相似性，在熟練運(yùn)用輸尿管鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，易于掌握該技術(shù)。⑤碎石效力強(qiáng)，時(shí)間短，較其他腔內(nèi)碎石更有效。周水根等［5］認(rèn)為超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石中氣壓彈道碎石效率最高，對(duì)黏膜損傷最小。手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［6］:①輸尿管腎鏡始終應(yīng)在直視并注水的情況下進(jìn)鏡，保證視野清晰。②碎石過(guò)程中碎石探桿頭部要保持在視野中央，不可盲目踩碎石機(jī)氣動(dòng)足踏開(kāi)關(guān)，以免造成尿道損傷。③盡量不去鉗夾取石，應(yīng)將結(jié)石碎至足夠小后利用水流沖出。④碎石過(guò)程中在保證視野清晰的前提下，保持沖洗水壓最小。⑤碎石時(shí)碎石探針頭部應(yīng)將結(jié)石稍壓向尿道壁，盡量原位碎石，以免結(jié)石移動(dòng)。

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療治療男性尿道結(jié)石具有安全，高效，容易操作的特點(diǎn)，值得推廣，可作為治療男性尿道結(jié)石的首選方法。

［1］吳階平主編.泌尿外科［M］.濟(jì)南:山東科技出版社，1993:629－630.

［2］陳業(yè)輝，余安迪，王邦宏，等.低能沖擊波治療成年男性尿道結(jié)石的探討(附12例報(bào)告)［J］.臨床泌尿外科雜志，1997，12(6):334.

［3］GOODMAN TM.Ureteroscopy with rigid instruments in the m－ anagement of distal ureteral disease［J］.J Urol，1984，(132):250 － 254.

［4］邱少鵬，鄭克立，肖克峰，等.輸尿管鏡下腔內(nèi)碎石術(shù)的臨床觀察［J］. 臨床泌尿外科雜志，1996，11(1):30.

［5］周水根，孫西釗，葉章群.體內(nèi)碎石術(shù)的原理與臨床應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2000，15(7):334.

［6］趙啟華，何秉勛，許亞宏，等.輸尿管腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療男性尿道結(jié)石27例［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26(10):1067.