英國(guó)NHS最新醫(yī)改政策評(píng)析

楊紅燕，呂 幸，張 浩

（1.武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心，湖北 武漢430072；2.武漢大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢430072）

英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度（National health service,NHS）作為全民免費(fèi)醫(yī)療制度的典型，以其出色的公平性、良好的健康結(jié)果和較高的健康投入產(chǎn)出比享譽(yù)全球。其政府主導(dǎo)、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)合一的組織特色也被人津津樂(lè)道。不過(guò)，即便是這樣一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成功典范，在人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等原因?qū)е碌尼t(yī)療需求膨脹、支出快速增長(zhǎng)、財(cái)政支出壓力增大等問(wèn)題的困擾下，也處于不斷的改革中。自保守黨撒切爾夫人時(shí)代以來(lái)，英國(guó)進(jìn)行了多次大的醫(yī)療改革。無(wú)論是保守黨政府還是工黨政府，都把引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作為改革的重要方向，通過(guò)建立NHS 內(nèi)部市場(chǎng)，鼓勵(lì)私人保險(xiǎn)等措施增加市場(chǎng)的作用力度，以提高制度效率。在此背景下，卡梅倫保守黨與自由民主黨聯(lián)合政府于2010年執(zhí)政后，頒布了《公平與卓越，解放NHS 白皮書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱“白皮書(shū)”），開(kāi)始了對(duì)NHS 的新一輪改革。[1]這次改革被外界認(rèn)為是自NHS1948 年成立以來(lái)最大的一次醫(yī)療改革，在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了巨大反響。[2]

一、改革原因

正如白皮書(shū)所說(shuō)，NHS 是因?yàn)槿〉昧酸t(yī)療保健可及性方面的公平性，而不是由于所渴望的持續(xù)卓越而被其他國(guó)家所羨慕。因此，改革的目標(biāo)是確保公平以及持續(xù)卓越。具體而言，白皮書(shū)認(rèn)為原工黨政府領(lǐng)導(dǎo)下的NHS 存在以下問(wèn)題：

（一）相對(duì)較差的健康結(jié)果。

雖然整體健康結(jié)果不錯(cuò)，但相比其他國(guó)家，NHS 仍在一些領(lǐng)域取得了較差的結(jié)果。如可預(yù)測(cè)的醫(yī)療保健死亡率、呼吸道疾病和某些癌癥的死亡率和中風(fēng)的救治措施是發(fā)達(dá)國(guó)家中最差的。[1](p8)

（二）候診時(shí)間長(zhǎng)。

關(guān)于NHS 最常見(jiàn)的批評(píng)是候診時(shí)間長(zhǎng)。2009年英國(guó)患者要想通過(guò)全科醫(yī)生接受轉(zhuǎn)診服務(wù)進(jìn)行住院治療時(shí)，至少要等待13 周。[3](p322)2011 年一項(xiàng)對(duì)11 個(gè)經(jīng)合組織(OECD)國(guó)家的比較研究顯示，英國(guó)患者當(dāng)天或隔天見(jiàn)到醫(yī)生護(hù)士的比例為70%，而專科預(yù)約需要等待兩個(gè)月以上的比例達(dá)19%。有數(shù)據(jù)表明病人等待時(shí)間超過(guò)四個(gè)小時(shí)的急診室候診比例多年來(lái)一直徘徊在2%。[4](p27)

（三）NHS 成本高，財(cái)政壓力大。

近年來(lái)英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用持續(xù)保持在國(guó)民收入的8%，而世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)和歐債危機(jī)的持續(xù)性，進(jìn)一步加劇了財(cái)政支付壓力。[5](p20)由于人口老齡化、新藥物、治療成本和生活方式等因素，NHS 成本的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)通貨膨脹。[6]這就促成了政府每年的醫(yī)療保障支出節(jié)節(jié)攀升，財(cái)政壓力加大。

（四）NHS 官僚主義效率低，對(duì)病人的反應(yīng)性差。

過(guò)去十年，NHS 國(guó)家和地區(qū)級(jí)組織層級(jí)逐年增加，導(dǎo)致過(guò)度官僚主義、低效率和重復(fù)。[1](p43)官僚主義的惰性與專業(yè)性壟斷結(jié)合在一起，不僅抑制了管理人員的主動(dòng)性，使其很少考慮提高管理效率和質(zhì)量。[3]還導(dǎo)致NHS 對(duì)其服務(wù)的病人的反應(yīng)性相對(duì)較差，缺少一個(gè)根據(jù)個(gè)人需求、生活方式和期望進(jìn)行設(shè)計(jì)的以病人為中心的機(jī)制，大多數(shù)情況下，要求患者適應(yīng)服務(wù)，而不是服務(wù)圍繞患者。[1](p8)

二、改革內(nèi)容

針對(duì)上述問(wèn)題，聯(lián)合政府的NHS 改革主要包括以下內(nèi)容：

（一）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金會(huì)改革。

白皮書(shū)中聲明，要改革公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所有醫(yī)療服務(wù)提供方要在2014 年變?yōu)榛鹦磐袡C(jī)構(gòu)，并與其他提供方——營(yíng)利與非營(yíng)利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)——展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。聯(lián)合政府追求的目標(biāo)是給予基金信托機(jī)構(gòu)(即NHS 體系內(nèi)法人化的公立醫(yī)院)更多自由。直到2011 年4 月，政府都在致力于把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給從委托中分離開(kāi)來(lái)，走向“任何有意愿的服務(wù)機(jī)構(gòu)”的模式，該模式使新的提供方更容易進(jìn)入市場(chǎng)。[1](p5)(p37)

（二）全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)委托。

委托服務(wù)是本次醫(yī)改中非常核心的一項(xiàng)內(nèi)容。在卡梅倫政府醫(yī)改之前，英國(guó)NHS 體系內(nèi)已經(jīng)建立了“內(nèi)部市場(chǎng)”，將醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者分開(kāi)。保守黨撒切爾夫人時(shí)代，英格蘭地區(qū)負(fù)責(zé)購(gòu)買醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)名為“全科醫(yī)生基金持有者”(GP Fund holders)；工黨布萊爾時(shí)代，行使同一職能的機(jī)構(gòu)更名為“初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)”（PCTs）。[7]卡梅倫聯(lián)合政府此次醫(yī)改決定由臨床醫(yī)療服務(wù)委托委員會(huì)（CCGs）替代PCTs。CCGs 實(shí)行會(huì)員制，所有的全科醫(yī)生都被要求成為CCGs 的會(huì)員。也就是說(shuō)，民營(yíng)的全科醫(yī)生身兼二職，一方面是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的提供方和看門(mén)人；另一方面是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診并代表病人向醫(yī)院購(gòu)買住院和專科醫(yī)療服務(wù)。

（三）競(jìng)爭(zhēng)和選擇。

白皮書(shū)指出，我們的目標(biāo)在于放開(kāi)衛(wèi)生保健的提供，這樣在大部分保健領(lǐng)域，任何有意愿的服務(wù)機(jī)構(gòu)都能夠提供服務(wù)，給予病人更大的選擇，確保通過(guò)有效率的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)創(chuàng)新和改善。[1](P37)健康和社會(huì)保健法案明確了競(jìng)爭(zhēng)法適用于NHS；經(jīng)濟(jì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在適當(dāng)?shù)牡胤剑龠M(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。2013 年NHS 規(guī)章規(guī)定，保護(hù)患者在特定情況下選擇醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。[8](p48)

（四）治理和問(wèn)責(zé)。

改革從國(guó)家層面上改變了NHS 的治理（如圖一）。NHS 委托委員會(huì)開(kāi)始從事委托服務(wù)，包括分配資源到CCGs，同意授權(quán)衛(wèi)生部長(zhǎng)安排NHS 優(yōu)先事項(xiàng)。這些安排把委托者和提供者分離，在國(guó)家層面上意味著衛(wèi)生部從整體上監(jiān)督NHS。在地方層面上來(lái)看，2013 年廢除了戰(zhàn)略衛(wèi)生署（SHAs）和初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)（PCTs），由CCGs 和NHS 英格蘭區(qū)域和地方小組替代，由此實(shí)現(xiàn)了治理方式的轉(zhuǎn)型。

三、改革效果和反響

（一）對(duì)改革的總體態(tài)度。

白皮書(shū)引起了社會(huì)輿論的廣泛關(guān)注。英國(guó)工會(huì)認(rèn)為衛(wèi)生部長(zhǎng)沒(méi)有就改變NHS 運(yùn)作方式的計(jì)劃進(jìn)行全面咨詢；英國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為改革把醫(yī)生幫助當(dāng)?shù)厝丝跊Q定健康需求理想化了；皇家基金執(zhí)行長(zhǎng)官Chris Ham 對(duì)改革速度和內(nèi)容擴(kuò)大提出批評(píng)和質(zhì)疑，認(rèn)為很可能導(dǎo)致對(duì)財(cái)政失去控制。[5](P57-58)各方的態(tài)度歸納起來(lái)有以下幾類：

1.反對(duì)。

作為自1948 年NHS 成立以來(lái)最大的一場(chǎng)變革，卡梅倫聯(lián)合政府對(duì)NHS 的這場(chǎng)改革注定會(huì)引起巨大的質(zhì)疑與反對(duì)聲音。雖然對(duì)私有化的擔(dān)憂不是導(dǎo)致質(zhì)疑的唯一原因，但的確是主要原因。針對(duì)卡梅倫的觀點(diǎn)“國(guó)家不必證明為什么引入競(jìng)爭(zhēng)是明智的，而不得不證明為什么壟斷經(jīng)營(yíng)是有意義的”，[4](P47-48)反對(duì)者批評(píng)說(shuō)政府關(guān)于NHS 的決定代表了私有化方向的重要一步，破壞了NHS 的基本目標(biāo)：公平和效率。[2]克萊夫·皮德?tīng)栔赋觯疾祀[藏在改革背后的政治意識(shí)形態(tài)。政治和經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)致公共服務(wù)需要進(jìn)行私有化和市場(chǎng)化。[9]大衛(wèi)·J·亨特等指出，如果20 世紀(jì)主要的政治沖突是關(guān)于國(guó)家監(jiān)管和角色的話，21 世紀(jì)則是關(guān)于放松監(jiān)管和市場(chǎng)的作用。所以，由競(jìng)爭(zhēng)驅(qū)動(dòng)的私有化個(gè)體代替公共部門(mén)提供服務(wù)符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，但是會(huì)損害公共利益。[10]

2.支持。

聯(lián)合政府的改革提議受到了提倡市場(chǎng)化改革的人如聯(lián)合健康集團(tuán)全球健康的總裁西蒙·史蒂文斯的熱烈歡迎。他認(rèn)為，患者更多的權(quán)利、全科醫(yī)生在規(guī)劃和資金決策方面更大的作用、NHS 醫(yī)院類似于學(xué)校一樣自由經(jīng)營(yíng)、結(jié)束每天政治化的監(jiān)管，國(guó)家專家委員會(huì)有什么理由不喜歡新的NHS 白皮書(shū)？[11]

3.中立。

RCGP 會(huì)長(zhǎng)克萊爾·格瑞達(dá)很高興政府對(duì)改革方案的評(píng)論做出回應(yīng)，但同時(shí)她強(qiáng)調(diào)還有很多關(guān)鍵問(wèn)題沒(méi)有得到解決。這些問(wèn)題包括過(guò)多強(qiáng)調(diào)選擇，事實(shí)上患者不想要那么多選擇，只想要更好的服務(wù)。[12]

（二）圍繞具體改革措施的爭(zhēng)議。

具體而言，改革爭(zhēng)議主要圍繞以下幾個(gè)方面：

1.醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)。

對(duì)醫(yī)生而言，改革目的是給予他們更多的經(jīng)費(fèi)支配權(quán)，增加對(duì)醫(yī)療過(guò)程的決定和控制。但許多全科醫(yī)生沒(méi)有相應(yīng)的管理技能，無(wú)法適應(yīng)改革需要，并且他們要考慮控制醫(yī)療費(fèi)用，購(gòu)買服務(wù)時(shí)可能會(huì)更多地考慮價(jià)格，犧牲病人的利益。[13]康雷斯發(fā)起的民意調(diào)查暗示，全科醫(yī)生對(duì)于由他們負(fù)責(zé)會(huì)改善患者護(hù)理問(wèn)題的懷疑態(tài)度在不斷加深。2012 年3 月BBC 發(fā)起的民意調(diào)查顯示：全科醫(yī)生正在對(duì)NHS改革失去信心。不僅如此，2008 年至2014 年NHS員工調(diào)查報(bào)告顯示，由于工作壓力，他們感到身體不適的比例增加了9 個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到38%。[4](p35)

調(diào)查同時(shí)顯示，改革后公立醫(yī)院患者候診時(shí)間延長(zhǎng)。改革后，允許醫(yī)生或醫(yī)院接受自費(fèi)或購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的病人，他們傾向于先選擇能夠帶來(lái)更高收入的自費(fèi)或商業(yè)保險(xiǎn)病人，NHS 公費(fèi)患者則需要長(zhǎng)時(shí)間等候。讓人意外的是，改革同樣會(huì)對(duì)私立醫(yī)院造成損害。那些想通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)享受更高質(zhì)量和更高效率的醫(yī)療服務(wù)的人群會(huì)停止購(gòu)買保險(xiǎn)。結(jié)果是，私立醫(yī)院雖然可以從NHS 病人那里獲得收入，卻損失了購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的高端人群。[13]

2.醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方的委托。

兩個(gè)固有的缺陷困擾著委托服務(wù)的改革。首先，“地方性委托”——特別是質(zhì)量較低的“地方性委托”與利用競(jìng)爭(zhēng)達(dá)到世界級(jí)質(zhì)量相矛盾。其次，全科醫(yī)生委員必須咨詢二級(jí)護(hù)理中的當(dāng)?shù)貙＜乙粤私馊绾螢楦玫淖o(hù)理簽合同；當(dāng)然，這給予他們違背原則的一個(gè)天然的優(yōu)勢(shì)。這個(gè)原則是：向任何愿意的服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)。[14]公眾擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)委托責(zé)任轉(zhuǎn)到全科醫(yī)生聯(lián)盟，會(huì)超出他們的能力和實(shí)力；擔(dān)心他們運(yùn)用獨(dú)立部門(mén)支持委托會(huì)導(dǎo)致委托的私有化。[12]擔(dān)心市場(chǎng)機(jī)制下全科醫(yī)生會(huì)像賣家那樣用盡一切方式利用買家和消費(fèi)者（患者）賺錢。[14]

3.健康結(jié)果與病人反應(yīng)。

約翰·阿普比質(zhì)疑了白皮書(shū)中關(guān)于英國(guó)NHS健康產(chǎn)出差的觀點(diǎn)。他指出，1980 年——2006 年間，英國(guó)在所有歐洲國(guó)家中，心肌梗塞死亡率方面有最大下降，該下降趨勢(shì)是在衛(wèi)生服務(wù)支出增長(zhǎng)更慢、年支出水平更低的背景下取得的。[15]

The King’s fund（英國(guó)慈善組織）的報(bào)告則指出，改革后一些健康指標(biāo)在改善。如2011 年至2015年每年平均6500 至17000 例被診斷的癌癥患者比2006 年至2010 年被診斷的癌癥患者多活五年。[4](p24)總的來(lái)說(shuō)，獲得醫(yī)療服務(wù)的患者總體滿意度很高。2013 年住院患者的整體滿意度相比2012年——2013 年調(diào)查的70%上升了1%。較高的公眾滿意度與NHS 中工黨支持者的滿意度增加密不可分。[4](p34)(p36)

4.競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

白皮書(shū)認(rèn)為更果斷的市場(chǎng)導(dǎo)向?qū)?lái)更多的患者選擇，質(zhì)量的改善和效率的提高。但是，市場(chǎng)能提高質(zhì)量的關(guān)鍵證據(jù)是相當(dāng)薄弱的，競(jìng)爭(zhēng)是改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵的實(shí)證證據(jù)也是缺乏的。[16]有專業(yè)人士認(rèn)為任何達(dá)到價(jià)格要求的醫(yī)療服務(wù)提供方都能參與NHS 競(jìng)爭(zhēng)會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。原因在于：首先，在醫(yī)療市場(chǎng)上，私立醫(yī)院處于不利地位，需要花費(fèi)更多的金錢和人力去進(jìn)行市場(chǎng)營(yíng)銷來(lái)和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，不利于醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)。其次，改革后，私立醫(yī)院大大增加的同時(shí)，服務(wù)人數(shù)也會(huì)大量增加，有可能因人力資源緊張導(dǎo)致病人等待時(shí)間延長(zhǎng)，服務(wù)質(zhì)量受到損害。[13]

5.管理成本增加。

市場(chǎng)化改革并不一定會(huì)降低成本。新政府計(jì)劃通過(guò)消除SHAs 和PCTs 來(lái)削減管理成本，但是會(huì)因?yàn)樵黾覥CGs 導(dǎo)致管理成本增加，并且由于他們沒(méi)有能力完全勝任委托以至于他們不得不高成本地雇傭管理咨詢顧問(wèn)。[14]希娜·艾森斯指出，以前NHS 稅收資源被分配到152 個(gè)PCTs，平均每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)池350,000 人。即使這樣還不足以抵消由于特別少有的和高成本的事件造成的影響。而改革后的GP 聯(lián)盟（CCGs）規(guī)模更小，風(fēng)險(xiǎn)不能得到充分的分散。[16]國(guó)家監(jiān)管加上專家委員會(huì)為組織提供支持將會(huì)增加行政成本，僅實(shí)施重組就會(huì)花費(fèi)20 至30 億英鎊。[2]

四、總結(jié)

雖然遭遇諸多質(zhì)疑和反對(duì)，聯(lián)合政府也因此被迫調(diào)整了部分改革措施，但是，利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，提高制度效率的改革方向卻一直被堅(jiān)持。而且，最新的研究結(jié)果表明，改革正在被更多的人所接受，如NHS 中工黨支持者的滿意度增加，并且取得了一些積極的健康結(jié)果。尤其值得注意的是，在NHS 改革進(jìn)行了5 年之后，卡梅倫領(lǐng)導(dǎo)的保守黨在2015 年大選中大獲全勝，而包括主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手——以社會(huì)福利見(jiàn)長(zhǎng)的工黨在內(nèi)的3 個(gè)反對(duì)黨黨首辭職。在NHS 成為2015 年各競(jìng)選政黨主要戰(zhàn)場(chǎng)的核心，尤其是主要反對(duì)黨工黨把NHS 作為競(jìng)選策略核心的背景下，這樣的選舉結(jié)果或許從側(cè)面反映了人們對(duì)卡梅倫政府領(lǐng)導(dǎo)下的NHS 改革的態(tài)度。[17]這對(duì)于NHS 政府主導(dǎo)觀念根深蒂固的英國(guó)民眾而言不能不說(shuō)是一個(gè)巨大的轉(zhuǎn)變。

卡梅倫聯(lián)合政府醫(yī)改對(duì)于中國(guó)醫(yī)改的借鑒作用是顯而易見(jiàn)的。首先，全民免費(fèi)醫(yī)療不等于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全盤(pán)供給。在大力發(fā)揮政府作用促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和醫(yī)療服務(wù)利用公平的同時(shí)，積極利用競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，探索公共產(chǎn)品私人供給的形式，推進(jìn)公立醫(yī)院改革是必然的選擇。其次，全科醫(yī)生的作用需要凸顯。積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和“全科醫(yī)生”看門(mén)人，增強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)地位是刻不容緩的任務(wù)。再次，委托專業(yè)組織購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)是行之有效的寶貴經(jīng)驗(yàn)。強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)組織代表病人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的角色，堅(jiān)持醫(yī)療資源隨病人流動(dòng)，以專業(yè)的集體力量最大限度保障病人的權(quán)益是可行的道路。

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[15]John Appleby.Does poor health justify NHS reform?[J].British Medical Journal,2011,342:d566.

[16]Sheena Asthana. Liberating the NHS? A commentary on the Lansley White Paper,“Equity and Excellence”[J]. Social Science & Medicine, 2011,（72）.

[17]Laura Donnelly, Ben Riley-Smith, Steven Swinford. Labour election chaos over NHS as Ed Miliband accused of running'comfort zone campaign'[N].http://www.telegraph.co.uk/news/general-election-2015/11373412/Labour-election-chaos-over-NHSas-Ed-Miliband-accused-of-running-comfort-zonecampaign.html.