醫源性輸尿管損傷的診斷與對策（附23例報告）

朱清良 馬天波 秦艷麗

醫源性輸尿管損傷的診斷與對策（附23例報告）

朱清良 馬天波 秦艷麗

目的 探討醫源性輸尿管損傷的原因、診斷、治療及預防方法。方法 對23例醫源性輸尿管損傷進行回顧性分析。結果 23例醫源性輸尿管損傷中，婦產科21例(91.3%)，普外科2例(8.7%)。23例患者中，22例患者一期手術均獲成功，1例二期手術成功。23例隨訪6個月～3年，行靜脈尿路造影和B超檢查，3例患腎輕度積水，腎功能正常；20例患者腎輸尿管通暢，腎功能正常。結論 熟練的解剖、規范的操作及對可能發生損傷的預見是預防的關鍵，損傷后早期發現及正確及時的后期處理可防止嚴重并發癥及醫療糾紛。

醫源性損傷；輸尿管；診斷；對策

輸尿管位于腹膜后間隙,受到背部肌肉及腹膜后脂肪及骨盆的保護,極少發生損傷，多見于貫穿性腹部損傷或醫源性損傷，傷后易被忽略[1]。如能早期發現、早期治療，可取得滿意效果，否則導致并發癥，發生傷側腎功能受損，給患者帶來較大痛苦，引發醫療糾紛。本研究選取23例醫源性輸尿管損傷患者，治療取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年3月～2013年10月資陽市雁江區人民醫院收治的23例醫源性輸尿管損傷患者作為研究對象，其中，女22例，男1例；年齡25～65歲，平均（46±10）歲；22例單側下段輸尿管損傷，1例中段輸尿管損傷；左側10例，右側13例。

1.2 損傷原因 婦產科手術損傷21例，占91.3%，其中開放性子宮切除10例，腹腔鏡子宮切除10例，剖宮產術1例。普外科手術損傷2例，占8.7%，結腸癌根治1例，直腸癌根治1例。

1.3 損傷病因及部位 根據受傷因素分為：縫扎8例，鉗夾4例，撕裂2例，切開或切斷9例。23例患者中段1例，下段22例。

1.4 臨床表現 主要有腰痛、發熱、腎區叩痛、陰道漏尿、腹腔及盆腔積液、腎積水等。本組患者輸尿管損傷的確診時間：7例手術中發現，16例手術后2～21 d，平均（7±4）d發現。

1.5 治療方法

1.5.1 在術中發現的7例患者 行一期手術修復，2例腹腔鏡子宮切除時切開或切斷輸尿管者行腹腔鏡下輸尿管端端吻合；2例腹腔鏡子宮切除時鉗夾挫傷輸尿管行膀胱鏡逆行置雙J管；1例患者輸尿管被縫扎，撤除縫線后行膀胱鏡逆行置雙J管；開放手術輸尿管端端吻合2例。

1.5.2 術后2～21 d發現的16例患者 一般情況好，無嚴重的局部及全身性感染，行一期修復術15例，其中8例患者輸尿管被縫扎于腹腔鏡下探查撤除縫線后行膀胱鏡逆行置雙J管，1例輸尿管端端吻合，6例行膀胱瓣輸尿管下段成形術。1例患者一般情況較差，有明顯的全身性及局部感染，急診行腎造瘺，3個月后再行膀胱瓣輸尿管下段成形術。中段輸尿管損傷選擇行端端吻合。下段輸尿管損傷如輸尿管血供較好、炎癥水腫較輕、吻合張力不大，可行端端吻合，或行輸尿管膀胱再植術或膀胱瓣輸尿管下段成形術。術中注意盡量保留輸尿管的血供，4-0可吸收無張力吻合輸尿管，術中常規放置雙J管，術野放置多孔引流管引流，術后留置導尿管2～3周。

2 結果

本組23例患者中，22例均一次手術成功，1例患者行腎造瘺后二期手術治愈。無死亡患者。23例隨訪6個月～3年，經IVU和B超檢查，輸尿管通暢無狹窄、無腎積水。

3 討論

3.1 輸尿管損傷的診斷

3.1.1 術中的臨床表現 當損傷不可避免時，及時術中發現極為重要，術野中發現管狀物斷端，無血液流出或見清澈液體流出，術區較多淡紅色液體存留而無其他原因解釋者，近端輸尿管擴張，尿管內見淡紅色尿液，則須警惕輸尿管損傷。

3.1.2 術后的臨床表現 婦科、結腸、直腸、腹膜后手術術后出現發熱、持續腰痛、腎區叩痛、尿外滲、腹腔盆腔積液而無其它原因可解釋者。

3.1.3 輔助檢查 B超、IVU、CT、MRI水成像、膀胱鏡逆行造影、腎功能檢查均為較好的檢查手段；靜脈靛胭脂注射有助于術中術后發現輸尿管損傷。

3.2 輸尿管損傷的治療 輸尿管損傷的治療目的在于恢復正常的排尿通路，保護患側腎功能[1]，在術中仔細觀察及時發現，及時處理立即實施修復，手術較為簡單易行，術后恢復較為良好[2]。常用以下治療方案：(1)一期手術修復損傷的輸尿管[3]。(2)先行遠端尿液轉流，二期修復損傷輸尿管。對于手術中發現的輸尿管損傷可行一期修復及中段輸尿管損傷采用修補、端端吻合術并腔內放置雙J管已無太多爭議。而對于下段輸尿管損傷傳統的治療方法為輸尿管膀胱再植術，但Paick等[4]認為如術前通過逆行插管造影證實遠端輸尿管較完整時，仍可行端端吻合術, 隨著腹腔鏡技術的熟練，腹腔鏡下修補是一種較好的方式。腔鏡下尋找損傷遠端的輸尿管，可應用膀胱鏡逆插管作引導，幫助確定損傷部位，也可應用腹腔鏡下對部分損傷的逆插管時幫助雙J管插入近端。手術要點:對于術中術后診斷為輸尿管非離斷性損傷予以逆行置入雙J管、修補術，如為腔鏡手術可在腔鏡和膀胱鏡下進行；術中發現的離斷性損傷可在腔鏡下行端端吻合；術后發現的輸尿管離斷性損傷可開放手術行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植膀胱瓣輸尿管下段成形術。如患者一般情況較差，可行腎造瘺術，3月后根據情況再次手術。手術后留置尿管應在2周以上，充分引流尿液，避免吻合口尿外滲，并加強患者營養支持。

3.3 輸尿管損傷的預防 醫源性輸尿管損傷中婦產科手術損傷占較大部分，有報道高達90%[5-6]，給患者帶來極大的痛苦，也引發了較多醫療糾紛。因此，對低年資婦產科醫生尤其是基層醫院的婦產科醫生進行專題規范化培訓，了解輸尿管及盆腔解剖，樹立圍手術期的風險意識，包括在術前行腎臟B超檢查以備術后對比；及時在手術過程中發現輸尿管損傷，如有疑慮，及時請泌尿科醫師會診；術后密切觀察導尿管情況，有無腰痛、發熱，術后48 h內作腎臟B超，了解有無腎積水。術中如遇到大出血，須先壓迫止血5～10 min，辨認清楚組織后再縫扎或上鈦夾，避免扎住輸尿管。腹腔鏡手術時避免電切、電凝時間過長、功率過大，電凝范圍過大造成熱損傷輸尿管。腫瘤手術時避免大段游離輸尿管，導致輸尿管缺血、壞死。術前預估粘連重、手術難度大、時間較長者可先行雙側輸尿管插管或在術后置入雙J管，可有效防止損傷發生及術后及時發現輸尿管損傷[7]。

綜上所述，輸尿管損傷難以杜絕，最好治療方法是預防，加強認識是預防的關鍵。因此,術前應詳細查體，周密安排手術計劃，有泌尿系病史或疑有泌尿系異常者，術前應作靜脈尿路造影，必要時在術前放置輸尿管插管，術中應格外謹慎，細心處理容易損傷泌尿系統的部位，預防損傷；術中、術后嚴密觀察，爭取盡早發現損傷。一旦出現損傷，應積極處理，爭取把危害降到最低程度。

[1] 陳孝平，石應康，段德生．外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2003：819-820．

[2] 戴鐘英．女性輸尿管損傷的原因、診斷、處理及其技術防范[J]．實用婦產科雜志，2003，19(1)：56.

[3] 吳階平．泌尿外科[M]．濟南：山東科技出版社，1993：896-900．

[4] Paick JS，Sung KH，Park MS，et a1．Management of post-operatively detected iatrogenic lower ureteral injury：should ureteroureterostomy really be abandoned[J].Urology，2006，67(2)：237-241．

[5] 王蔭槐，劉任，趙小昆，等.醫源性輸尿管損傷的早期診斷和治療[J]．臨床泌尿外科雜志，2006,21（12）:910-914.

[6] 高彥林.婦科手術致輸尿管損傷30例診治體會[J]．陜西醫學雜志，2008，37（10）：8241.

[7] 李風，黃赤兵，馮嘉瑜，等.盆腹腔復雜手術中輸尿管損傷的防治[J]．重慶醫學，2009，38（5）：587-588.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.060

四川 641300 資陽市雁江區人民醫院 （朱清良 馬天波 秦艷麗）