腦出血的手術(shù)和超早期止血治療

陳洪霞

(吉林省長春市農(nóng)安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 吉林 農(nóng)安 130200)

腦出血的手術(shù)和超早期止血治療

陳洪霞

(吉林省長春市農(nóng)安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 吉林 農(nóng)安 130200)

腦出血的研究近年來逐漸受到醫(yī)學(xué)研究人員的關(guān)注，腦出血當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)主要是手術(shù)治療和超早期止血治療。基于此，文章就腦出血的手術(shù)治療和超早期止血治療進(jìn)行了分析，探討了手術(shù)治療中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、時(shí)間窗和影響手術(shù)療效的因素;同時(shí)探討了超早期止血治療中的止血藥選擇和時(shí)間窗，對(duì)腦出血的研究有借鑒意義。

腦出血;手術(shù);超早期治療

腦出血是一項(xiàng)較為常見的重癥，在西方國家，腦出血患者占所有卒中患者的10%-15%，在亞洲，這一數(shù)據(jù)翻了一番，達(dá)到了20%-30%。腦出血有著發(fā)病快、病死率高和致殘率高的特點(diǎn)，在所有卒中類型中居于首位［1］。與蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦梗死相比，目前，在臨床醫(yī)學(xué)中，對(duì)腦出血的治療方法了解比較少，相對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)著作也不豐富，治療效果也不理想。隨著腦出血的影響和破壞性越來越大，研究者對(duì)腦出血的研究力度在不斷加大，在腦出血治療中，手術(shù)治療和超早期治療關(guān)鍵點(diǎn)。

1.手術(shù)治療

針對(duì)腦出血的手術(shù)治療，在上世紀(jì)末期針對(duì)腦出血的治療就已經(jīng)開始使用手術(shù)治療。但是手術(shù)治療的效果仍然是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界爭論的焦點(diǎn)。在理論方面，盡早的清除血腫可以有效的緩解占位問題，同時(shí)，還可以避免血腫對(duì)腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性的損害。針對(duì)目前的臨床研究進(jìn)行分析，還沒有充足的證據(jù)表明手術(shù)治療具有優(yōu)于內(nèi)科治療的效果。因此，需要設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照組進(jìn)行分析研究，以便為手術(shù)治療取得的效果提供依據(jù)。

1.1 隨機(jī)對(duì)照

關(guān)于開顱血腫清除術(shù)與內(nèi)科治療的療效比較，一項(xiàng)研究將180例腦出血患者隨機(jī)分為2組，其診斷依據(jù)為臨床表現(xiàn)、腰穿和腦血管造影。結(jié)果顯示，開顱血腫清除術(shù)造成的患者死亡率和致殘率均比較大，對(duì)手術(shù)治療和內(nèi)科治療效果進(jìn)行分析，兩組患者的病死率分別為65%、51%，生活自理的患者，其病死率分別為20%、33%。表明，兩組患者治療效果相比，差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。就目前而言，共有7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療效果比較，沒有研究表明手術(shù)治療與內(nèi)科治療效果存在顯著性差異。因此，其隨機(jī)對(duì)照研究表明，通過開顱血腫清除術(shù)以及內(nèi)科保守治療，兩種治療方式的療效沒有顯著性差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是開顱血腫清除術(shù)其創(chuàng)傷大，在手術(shù)過程中，容易對(duì)血腫周圍正常腦組織和血腫內(nèi)尚存的有功能的腦組織具有一定的損害性，因此，需要尋找一種更好的治療方法觀察血腫清除治療腦出血的效果。

1.2 手術(shù)時(shí)間窗

從理論方面進(jìn)行分析，血腫清除應(yīng)越早越好，同時(shí)，也有研究表明手術(shù)治療的療效與血腫清除的時(shí)間有關(guān)。據(jù)有關(guān)報(bào)道稱，在腦出血12 h內(nèi)進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)治療，可以有效的改善腦出血患者的預(yù)后，手術(shù)治療6個(gè)月后，手術(shù)治療組預(yù)后不良概率為51%，對(duì)照組預(yù)后不良率為69%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在目前超早期止血問題沒有得到解決的時(shí)候，過早手術(shù)有導(dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)研究表明，4 h內(nèi)開顱血腫清除術(shù)的再出血率可高達(dá)36%。

1.3 手術(shù)效果的影響因素

手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)效果的影響非常顯著，清除血腫對(duì)于腦部周圍組織有著十分重要的意義，有助于患者快速恢復(fù)。超早期手術(shù)往往存在著再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因而必須注重止血處理。

2.超早期止血治療

2.1 早期血腫擴(kuò)大

隨著腦出血研究的不斷深入，大多數(shù)學(xué)者注意到腦出血患者早期病情惡化的重要原因是早期血腫擴(kuò)大。在以往的研究中，通常認(rèn)為腦出血患者的顱內(nèi)出血可以在短時(shí)間內(nèi)停止。腦出血患者在其腦出血的第一天，其病情加重的主要原因是血腫周圍的水腫導(dǎo)致的。通過CT進(jìn)行檢驗(yàn)表明，在腦出血3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT檢測(cè)，其中有18%到39%的患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象。并且其血腫擴(kuò)大與病情的嚴(yán)重程度具有密切的聯(lián)系。在腦出血6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管造影檢測(cè)，可以看出30%至47%的患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)比劑外漏的現(xiàn)象。其中血腫擴(kuò)大的發(fā)現(xiàn)方式與第一次CT檢查時(shí)間具有明顯的聯(lián)系。因此，可以看出，腦出血患者的血腫擴(kuò)大通常發(fā)生在腦出血的早期。在相關(guān)研究中，表明3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第一次CT檢查的患者，在1小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT檢查的時(shí)候，有26%的患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象，其擴(kuò)大的概率為33%。在1小時(shí)候至20小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT復(fù)查的患者，其中有12%的患者顯示血腫擴(kuò)大。

在研究腦出血早期血腫擴(kuò)大的時(shí)候，由于缺少良好的動(dòng)物模型，因此，對(duì)其生理學(xué)以及病理學(xué)的過程不夠了解、在傳統(tǒng)的觀點(diǎn)中，認(rèn)為，早期血腫擴(kuò)大主要是由于同一動(dòng)脈或者小動(dòng)脈出現(xiàn)持續(xù)性出血的現(xiàn)象，但是部分情況中，血腫的擴(kuò)大有可能是血腫周圍的組織出現(xiàn)繼發(fā)性多病灶性出血引起的。

2.2 止血藥的選擇

理想的止血藥應(yīng)具備以下條件∶(1)能夠有效的增加血凝功能，并確保患者正常的供血;(2)藥物能夠在血管損傷以及肉皮細(xì)胞破裂的地方產(chǎn)生良好的作用;(3)具有抗纖溶作用;(4)需要確保藥物起效速度快;(5)半衰期短，無不良反應(yīng)。

2.3 止血時(shí)間窗

針對(duì)腦出血的患者，其止血的主要目的是避免血腫的進(jìn)一步擴(kuò)大，并且對(duì)其越早治療越好。由于腦出血患者會(huì)隨著時(shí)間的延長，其血腫就會(huì)隨之不斷的擴(kuò)大。但是在24小時(shí)之后其血腫擴(kuò)大的幅度較小。因此，在治療的時(shí)候，需要重視其止血的作用。需要在腦出血6小時(shí)之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行止血處理。其以3小時(shí)內(nèi)采取止血處理效果最好。在6小時(shí)至24小時(shí)后，患者如果存在血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，因立即采取止血治療。

2.4 重組活性Ⅶ因子

FⅦa是維生素K中的依賴性糖蛋白，其時(shí)止血的前提條件，但是其僅在內(nèi)皮細(xì)胞和受損血管局部起作用。當(dāng)血管破裂時(shí)，組織因子就會(huì)暴露在血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞中，從而就會(huì)導(dǎo)致血小板聚集在一起。FⅦa就會(huì)和暴露在外的因子產(chǎn)生效應(yīng)，從而形成復(fù)合物質(zhì)，在局部可以激活止血機(jī)制，從而就會(huì)形成血凝塊。其中復(fù)合物質(zhì)就會(huì)導(dǎo)致FX發(fā)生反應(yīng)，從而轉(zhuǎn)變成為FXa，就會(huì)促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)化成為凝血酶。一般情況下，循環(huán)系統(tǒng)中的FⅦa比例比較小，，通過外援給予，可以使得FⅦa能夠極大的促進(jìn)血液中FⅦa濃度的增加，以便提高其凝血功能。根據(jù)相關(guān)研究表示，rFⅦa可以有效增加凝血功能，促進(jìn)正常者凝血功能的提高。

3.結(jié)語

隨著對(duì)腦出血研究的深入，越來越先進(jìn)的手術(shù)治療和藥物止血治療將運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)中，為腦出血的治療開辟新的治療方式。

［1］尹延河，李素芹，宋方禹.甘露醇對(duì)自發(fā)性腦出血患者繼續(xù)出血的影響［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，15(3)：175-176.

［2］李登星.腦出血血腫再擴(kuò)大及超早期止血治療研究進(jìn)展［J］.Nervous Diseases and Mental Health，2009，(8)：406-408.

R743.34

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1009-6019(2015)10-0101-02