FFR(血流儲備分數)的現狀及新進展

楊峻權

(昆明醫科大學第二附屬醫院心血管內科云南昆明650000)

FFR(血流儲備分數)的現狀及新進展

楊峻權

(昆明醫科大學第二附屬醫院心血管內科云南昆明650000)

血流儲備分數(FFR)是一個易于在心內科導管室獲得的指標，用于指導PCI策略。使用FFR能有明確有臨床意義的冠脈狹窄，并在如臨界病變、連續病變、左主干病變及多支血管病變中指導介入干預策略。FFR的臨床普及，能夠避免非必要的介入干預，提高成本效益及患者預后。目前，除了傳統的FFR，更新型的非侵入性檢測技術--FFRCT的探索，能夠更好的讓患者獲益。本文將從FFR的臨床應用現狀和FFR的新進展兩方面綜述該臨床檢測技術。

血流儲備分數;FFR;FFRCT;iFR;尼可地爾;腺苷

背景

談到心肌缺血，我們一向是將它與未來心血管事件相聯系，而對缺血相關病變血管進行血運重建，是明確能夠改善患者預后的［1］。而在確定血運重建策略之前，首先需要找到確鑿的缺血的證據。目前，單純的冠脈造影術在明確引起缺血的罪犯病變方面，尤其是對于影像學上的中間病變，傳統冠脈造影存在局限性。而由于此種局限性引起的不確定性，可能誤導介入醫師去處理無臨床意義的狹窄病變，導致過度醫療，或者沒有對缺血相關血管進行及時處理，致使患者未得到有效救治［2］。因此，更多的侵入性輔助檢查手段被應用到心臟介入手術室，這其中就包括FFR (Fractional flow reserve)。FFR是指存在心外膜冠狀動脈狹窄時，心肌能夠維持并達到的最大血流分數，FFR也代表了因冠狀動脈狹窄所導致的心肌最大血流量所受限制的范圍［3-5］。FFR已在大多數醫院開展并常規運用到心內科導管室。而現在，更加簡化的操作，新型的藥物的使用，以及更加先進的非侵入性FFRCT的探索，為更加優質的介入診療技術打下堅實的基礎。

FFR應用現狀

自從FFR的概念在90年代初期由Pijls和De Bruyne提出并發展至今［4-5］，一些研究已經證明了在FFR指導下的血運重建策略能夠使復雜左主干病變、分叉病變患者獲益。目前，大部分臨床專家把行介入治療的決策拐點設定為FFR≤0.80，該決策拐點結論源自于FAME研究，而目前FFR0.75-0.80這一小區間仍未有明確結論。

包括DEFER、FAME、FAME II在內的研究已經證實，行FFR檢測后提示可以行延期介入治療的患者，延期PCI是安全的;而FFR提示有臨床意義的狹窄病變(FFR≤0.80)，給予藥物保守治療是危險的。DEFER研究進行了5年的跟蹤隨訪，在延期組中，5年綜合死亡率及發生急性心肌梗死率僅為3.3%［7］。在FAME研究中，研究者假設，對于多支血管病變患者，FFR指導下的PCI優于傳統冠脈造影指導下的PCI術(二者均使用藥物涂層支架)，在介入治療后1年的隨訪中，FFR組較傳統冠脈造影組相比∶總臨床事件發生率更低(13.2%vs.18.4%，P=0.02)，綜合死亡率或發生急性心肌梗死率更低(7.3%vs.11%，P=0.04)，單個病人所用支架數更少(1.9±1.3 vs.2.7±1.2，P＜0.001)［6］。在FAMEII研究中，隨機將慢性穩定型心絞痛患者分為FFR指導下的介入治療組和單純藥物保守治療組，最終FFR指導下的介入治療組與單純藥物保守治療組相比，介入治療組未來需要急診介入治療的幾率明顯降低(1.6%vs.11.1%;風險比，0.13;95% 置信區間［CI］0.06-0.30;P＜0.001)，再發心肌梗死率降低，心電圖新發心肌缺血率更低。

另一個有著重要臨床價值的概念--功能性SYNTAX評分(Functional SYNTAX Score)由Nam等人在FAME中提出，功能性SYNTAX評分僅能在缺血相關病變血管由FFR確定，該評分應用于多支血管病變患者，能幫助識別偽高危人群，更好的識別出未來真正高危心血管事件人群［8］。

FRR新進展

盡管目前FFR已作為一個評估缺血相關病變的"金標準"，但作為一項有創檢查，不但設備耗材昂貴，而且需要相關藥物誘導最大充血狀態。因此，為了更好的開展并普及FFR，新型的FFR技術及設備是必須不斷探索的。

經股靜脈持續腺苷灌注被看作是誘導最大充盈狀態的"金標法"［9］，但是該方法需要大劑量腺苷，不但導致費用增加，大劑量腺苷也會導致一些不良反應的發生，如方式傳導阻滯，呼吸困難及胸部不適感。Seo等人分析了經前臂靜脈路徑給予腺苷(目前在心導管室最常用路徑)的相關數據及資料，經前臂靜脈靜脈路徑操作簡單易行，尤其在合并同時于橈動脈路徑操作時更具優勢，經前臂靜脈路徑并不劣于經股靜脈路徑(FFR∶0.80±0.11 vs.0.80±0.10，P非劣效性=0.01)［10］。

為了簡化FFR操作流程，新的誘導充血藥物也相繼推出。類伽腺苷是選擇性A2A受體拮抗劑，靜脈注射30秒可達到最大充盈狀態，但也會引起胸部不適感，維持最大充盈狀態事件波動較大(10秒-10分鐘)［11］。尼可地爾是一個冠脈血管擴張劑，同時作用于心外膜血管及冠脈微循環血管系統，Jang等人進行了一項210人參與的研究，對比分別應用尼可地爾和腺苷后誘導最大充盈狀態效果，結果顯示尼可地爾并不劣于腺苷(0.82±0.10 vs.0.82±0.10;P非劣效性＜0.001)［12］。

近年來，一切無需誘發最大充血狀態的新的生理指標走進人們視線，這些新的檢測方法不但耗時更短，也更少地引起病人不適。瞬時無波比率(instantaneous wave-free ratio)，即iFR的出現，更加簡便快捷的提供準確的評價指標，而目前FFR介導的PCI與iFR介導的PCI之間的比較仍缺乏相關數據。

另外，新型的非侵入性的CT聯合FFR(FFRCT)技術，能夠提供一種非侵入性的，更加安全的檢測方法。這項新技術的相關科學原理，在早些的回顧性文章中有提及。FFRCT需要精確的幾何解剖學模型及生理標準值為后續的流體動力學(CFD)計算分析提供可靠數據。因此，冠脈CTA影像將受如嚴重鈣化、運動所致錯誤配準等影像導致準確性下降。基于上述原因，cCTA分辨率的提升，準確的圖形采集都是基礎。

總結

FFR已經成為評價功能性狹窄(有臨床意義的狹窄病變)的金標準。常規的FFR評估能減少不必要的介入干預，并能提高冠心病患者的遠期預后。新的誘導最大充血狀態指標及新的無需誘發充血狀態檢測的生理指標將會更有利于FFR類技術的臨床推廣。更加先進的非侵入性的功能性狹窄評價技術的問世，讓我們看到了在實行侵入性檢查之前，就能為多支病變患者提供準確優質介入策略的可能性。曾經，冠狀動脈造影術是診斷冠心病的"金標準"，而現在，更加精確的"金標準"不斷進入人們視野，同時也意味著，先進的診療技術，將使更多的患者獲益。

［1］De Bruyne B，Pijls NH，Kalesan B，et al.Fractional flow reserveguided PCI versus medical therapy in stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2012，367(11)：991-1001.

［2］Koo BK.The present and future of fractional flow reserve［J］.Circ J，2014，78(5)：1048-54.

［3］Pijls NH.Fractional flow reserve to guide coronary revascularization［J］.Circ J，2013，77(3)：561-9.

［4］Pijls NH，De Bruyne B.Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses［J］.N Engl J Med，1996，334(26)：1703-8.

［5］De Bruyne B，Bartunek J.Simultaneous coronary pressure and flow velocity measurements in humans.Feasibility，reproducibility and hemodynamic dependence of coronary flow velocity reserve，hyperemic flow versus pressure slope index，and fractional flow reserve［J］.Circulation，1996，94(8)：1842-9.

［6］Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention［J］.N Engl J Med，2009，360(3)：213-24.

［7］Pijls NH，van Schaardenburgh P.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis：5-year follow-up of The DEFER Study［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(21)：2105-11.

［8］Nam CW，Mangiacapra F，Entjes R，et al.Functional SYNTAX score for risk assessment in multivessel coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(12)：1211-8.

［9］De Bruyne B，Pijls NH.Intracoronary and intravenous adenosine 5＇-triphosphate，adenosine，papaverine，and contrast medium to assess fractional flow reserve in humans［J］.Circulation，2003，107(14)：1877-83.

［10］Seo MK，Koo BK.Comparison of hyperemic efficacy between central and Peripheral venous adenosine infusion for fractional flow reserve measurement［J］.Circ Cardiovasc Interv，2012，5(3)：401-5.

［11］Nair PK，Marroquin OC.Clinical utility of regadenoson for assessing fractional flow reserve［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4(10)：1085 -92.

［12］Jang HJ，Koo BK.Safety and efficacy of a novel hyperaemic agent，Intracoronary nicorandil，for invasive physiological assessments in the cardiac catheterization laboratory［J］.Eur Heart J，2013，34(27)：2055-62.

R446.1

B

1009-6019(2015)10-0057-01