阿片類藥物不同配伍在全憑靜脈麻醉期對血流動力學及麻醉效果的影響

長安醫院麻醉科 (西安 710018)

強麗寧 呼 霞 盛新安 馮 健 張振東 劉林芝

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阿片類藥物不同配伍在全憑靜脈麻醉期對血流動力學及麻醉效果的影響

長安醫院麻醉科 (西安 710018)

強麗寧 呼 霞 盛新安 馮 健 張振東 劉林芝

目的：比較阿片類藥物不同配伍在全憑靜脈麻醉期對血流動力學及麻醉效果的影響。方法：選擇行腹部擇期手術患者90例，隨機分為3組，每組30例。FR組誘導：芬太尼3 μg/kg+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫溴胺0.6 mg/kg；RF組誘導：瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫溴胺0.6 mg/kg，術中根據麻醉深度追加芬太尼3 μg/kg； RS組誘導：瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫溴胺0.6 mg/kg,術中根據麻醉深度追加舒芬太尼0.5 μg/kg。3組患者術中均泵入瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)。分別觀察麻醉誘導前基礎值(T0),插管前1 min(T1)，插管后1 min(T2),手術結束時(T3)，拔管前(T4)，拔管后5 min(T5)的血流動力學變化,麻醉蘇醒情況及不良反應。結果：HR及動脈血壓(SBP),與T0時比較：3組患者在各自T1時分別明顯減慢和降低。與T2比較，3組患者在T3～T5HR明顯增快，BP有所升高。組間比較,和T1比較，T2時和T3時間點中RS組比FR,RF組更接近基礎心率HR和血壓SBP；FR組HR明顯增快,SBP明顯升高，RF和RS組HR和SBP變化不明顯；麻醉蘇醒及不良反應發生情況：FR及RF在意識消失、呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間及定向力恢復時間均較RS組要長；FR及RF組在術后疼痛發生率比RS組高；術中知曉率3組發生率差異無統計學意義。結論：用瑞芬太尼誘導血流動力學更加穩定，舒芬太尼維持鎮痛作用更強，二者結合使用血流動力穩定，鎮痛完善，麻醉深度適宜，蘇醒更快，更能提高麻醉安全性和麻醉恢復質量,是一種安全可行的靜脈麻醉方案。

舒芬太尼(Sufentanil)是目前最強的麻醉性鎮痛藥，對μ受體的親和力是芬太尼(Fentanyl)的5～10倍[1]。瑞芬太尼(Remifentanil)是一種新型的μ受體激動劑,具有起效快、作用時間短、代謝快、無蓄積等優點，鎮痛作用類似于芬太尼[2]。芬太尼是臨床上用于麻醉誘導的經典阿片類藥物。本研究旨在探索一種能夠結合3種藥優點的麻醉方式，即比較阿片類藥物的不同配伍在全憑靜脈麻醉期對血流動力學及麻醉效果的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年7～11月在我院行腹部擇期手術的患者90例,隨機分為3組，每組30例。入選標準：18～59歲神志清楚，合作的患者，體重50～80 kg，男33例女57例，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：心、肝、腎功能異常，有高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進病史的患者。

2 麻醉方法 3組患者均于入室后建立靜脈通道，給術前針鹽酸戊乙奎醚1 mg，托烷司瓊5 mg，監測基礎生命體征，觀察T0值。麻醉誘導：FR組：芬太尼3 μg/kg+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫溴胺0.6 mg/kg；RF組：瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫溴胺0.6 mg/kg，術中根據麻醉深度追加芬太尼3 μg/kg；RS組：瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)+異丙酚2 mg/kg+咪唑安定0.05 mg/kg+羅庫溴胺0.6mg/kg，術中根據麻醉深度追加舒芬太尼0.5 μg/kg。于5 min后進行氣管插管。麻醉維持：3組均以瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)維持，RS組于手術開始前及手術結束前30 min共分次追加舒芬太尼0.5 μg/kg維持。同時3組持續泵入異丙酚2.0～4.0 mg/kg。術中每30 min給予誘導量1/2羅庫銨維持肌松，手術結束前35±10 min停止瑞芬太尼微量泵，患者自主呼吸恢復，意識清醒，肌力恢復，吞咽等保護性反射恢復后清理呼吸道，予以拔除氣管導管，待生命體征平穩后送回病房。

3 觀察指標 ①血流動力學變化：3組分別于入室后麻醉誘導前基礎值(T0)，插管前(T1)，插管后(T2),手術結束時(T3)，拔管前(T4)，拔管后(T5)記錄患者HR心率及SBP。②麻醉蘇醒情況：觀察3組患者意識消失時間、手術維持時間、呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間和定向力恢復時間。③不良反應：觀察患者術后疼痛及術中知曉情況。

結 果

1 3組患者一般情況比較無統計學差異見表1，3組在T0時HR、SBP值無統計學差異。FR組和RF組在意識消失、呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間及定向力恢復時間均較RS組要長；FR及RF組在術后疼痛發生率比RS組高；FR組和RF組相比在術后疼痛發生率方面無統計學差異(P>0.05)；3組患者均未發生術中知曉的情況。

表1 3組患者一般情況比較(n=30)

2 3組患者的血壓在各自T1時血壓明顯降低(P<0.05)。與T2比較，3組患者在T3～T5BP有所升高(P<0.05)。組間比較，和T1比較，T2時和T3時間點中RS組比FR，RF組更接近基礎血壓SBP(P<0.05)；FR組SBP明顯升高，RF和RS組SBP變化不明顯(P>0.05)。見表2。

3 3組患者在各自T1時心率明顯減慢(P<0.05)。與T2比較，3組患者在T3～T5HR有所增快(P<0.05)。組間比較，和T1比較，T2時和T3時間點中RS組比FR，RF組更接近基礎心率HR(P<0.05)；FR組HR明顯增快，RF和RS組HR變化不明顯(P>0.05)。見表3。

表2 3組患者術中各時間段血壓的比較

表3 3組患者術中各時間段心率的比較

討 論

作為新型的μ阿片受體激動劑，瑞芬太尼主要通過肝臟外血液和組織中的非特異性酯酶代謝，迅速被水解為無生物活性的瑞芬太尼酸，其鎮痛作用強、起效快、作用時間短、恢復快和無蓄積的優點，滿足了術后蘇醒快的要求，但術中用量過大可能會引起術后異常疼痛或疼痛過敏。舒芬太尼在目前阿片類藥物中鎮痛作用最強，起效更加迅速，對血流動力學及激素水平的影響更小，呼吸抑制也較輕，靜脈用藥半衰期為33.9 min，但與瑞芬太尼相比有延長術后拔管的時間的可能[3]。本研究將瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼三種藥物不同配伍用于全憑靜脈麻醉的誘導和麻醉維持，旨在觀察芬太尼、中長效阿片類藥物舒芬太尼和短效阿片類藥物瑞芬太尼的不同聯合，那種配伍更適合全憑靜脈麻醉。結果顯示，在血流動力學方面，RS組在各時間點更接近基礎值，在T2時FR組心率明顯增快，血壓明顯增高，拔管前后心率和血壓變化RF組和FR組比RS組更明顯，RS組在術后鎮痛發生率方面比FR組和RF組明顯低，這可能是與瑞芬太尼的用量及術中舒芬太尼的銜接有關。FR組與RF組在意識消失、呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間及定向力恢復時間均較RS組要長，這可能與瑞芬太尼半衰期短和無藥物蓄積作用有關[4]。

綜上所述，芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三種阿片類藥物的不同配伍在全憑靜脈麻醉中應用時，三者對循環抑制類似，但瑞芬太尼誘導時血流動力學更加穩定，舒芬太尼維持鎮痛作用更強，兩者結合使用有血流動力學更加穩定、鎮痛完善及蘇醒更快的優點，更能提高麻醉安全性和麻醉恢復質量，是一種理想、安全的全憑靜脈麻醉方案。

[1] 陳興東，史正山，林 寧,等.舒芬太尼和芬太尼麻醉對患者氣管插管時心血管反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2006,22(8)：614-615.

[2] 李 輝，明豫軍，鄒定金,等.不同劑量瑞芬太尼對無抽搐電療法病人心血管反應的影響[J].中國新藥與臨床雜志，2009,28(12):940-941.

[3] 楊小浩，郭寅龍.舒芬太尼與芬太尼在剖宮產術后鎮痛效果的對比分析[J].陜西醫學雜志，2012,41(2)：253-254.

[4] 鮑 紅，陳麗萍，孔祥國,等.不同劑量的瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術中的麻醉效果[J].陜西醫學雜志,2012,41(4):501-502.

(收稿：2015-06-25)

鎮痛藥, 阿片類 麻醉 血流動力學

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.066