合并顱腦損傷的四肢骨折愈合時間觀察

陜西省延安市人民醫院骨科三病區 (延安716000)

馮 鵬 薛森林 賈 托

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合并顱腦損傷的四肢骨折愈合時間觀察

陜西省延安市人民醫院骨科三病區 (延安716000)

馮 鵬 薛森林 賈 托

目的：觀察顱腦損傷合并四肢骨折患者骨痂量的形成及臨床愈合時間，對比單純性骨折的骨痂量及臨床愈合時間，并探討原因。方法：收集顱腦損傷合并四肢骨折患者與單純四肢骨折部位及分型相同患者各50例的臨床和隨訪資料。合并顱腦損傷骨折患者：非手術治療18例[A組：(A1)7例肱骨干骨折,(A2)11例股骨干骨折,GCS評分在3～12分]；內固定手術32例[B組：(B1)11例肱骨干骨折,(B2)21例股骨干骨折,GCS評分在5～12分]。單純骨折患者非手術治療12例[C組：(C1)5例肱骨干骨折,(C2)7例股骨干骨折,無顱腦損傷]；內固定手術38例[D組：(D1)17例肱骨干骨折,(D2)21例股骨干骨折,無顱腦損傷]。結果：A1與C1兩組2周后比較差異無統計學意義；1月及3月后比較差異有統計學意義；B1與D1兩組2周后比較差異無統計學意義；1月及3月后比較差異有統計學意義；A2與C2兩組2周后比較差異無統計學意義； A2與C2兩組1月及3月后比較差異有統計學意義；B2與D2兩組2周后比較差異無統計學意義； A2與C2兩組1月及3月后比較差異有統計學意義。結論：合并顱腦損傷患者的骨折骨痂形成及愈合均早于單純骨折的患者。

臨床觀察發現顱腦損傷合并骨折的患者經保守治療或內固定手術治療后骨折處的骨痂量較單純性骨折處的骨痂量明顯增多,骨折的愈合時間明顯縮短。本文選取 2011年4月至2013年7月我院診治顱腦損傷合并的四肢骨折患者與單純四肢骨折部位及分型相同患者各50例的完整臨床資料。以探討顱腦損傷合并四肢骨折的患者在骨痂量的形成及臨床愈合時間,現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 患者在受傷后均1周內入院,顱腦損傷合并的四肢骨折患者經X、CT及臨床癥狀診斷為顱腦損傷合并四肢骨折,其中合并顱腦損傷骨折患者中非手術治療18例(男12例,女6例,年齡22～52歲,平均38.6歲，GCS評分3～12分)，內固定手術32例(男22例,女10例,年齡20～58歲,平均33.6歲,GCS評分5～12分)。另選單純骨折患者中非手術治療12例(男8例,女4例,年齡20～60歲,平均37.2歲,無顱腦損傷)；內固定手術38例(男24例,女14例,年齡21～56歲,平均35.6歲,無顱腦損傷)。

2 術前準備 患者入院后均給予患肢制動、脫水、營養神經、激素等常規治療。患者均行X片、CT檢查，合并顱腦損傷患者神經外科會診的對癥處理。

3 治療方法 ①A組：合并顱腦損傷骨折患者，給予常規的神經外科處理，患肢牽引、石膏或支具的固定、傷后1周、1月及3月后拍片測量骨折處的骨痂形成及臨床愈合情況。②B組：合并顱腦損傷骨折患者，給予常規的神經外科處理，病情平穩后行常規手術治療：外固定架、鋼板螺釘、髓內釘等固定術，術后1周、1月及3月后拍片測量骨折處的骨痂形成及臨床愈合情況。③C組：單純骨折患者，給予常規患肢牽引、石膏或支具的固定、傷后1周、1月及3月后拍片測量骨折處的骨痂形成及臨床愈合情況。④D組：單純骨折患者，行常規手術治療：外固定架、鋼板螺釘、髓內釘等固定術，術后1周、1月及3月后拍片測量骨折處的骨痂形成及臨床愈合情況。⑤術后常規營養支持等對癥治療，出院后囑患者定期來醫院隨訪，行X片檢查，了解骨痂的形成及臨床愈合情況。

4 觀察指標 ①骨折處骨痂形成的量[應用Perkins骨痂體積測量公式計算骨痂形成的量=2∏R1(R2-R1)L,R1為骨質半徑，R2骨痂形成后半徑，L為骨痂長度]。②臨床愈合標準：局部無壓痛，也無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線顯示骨折線模糊,有連續性骨痂通過骨折線；外固定解除后,上肢能平舉持重1 kg,達1 min,下肢能不扶拐在平地行走3 min,并不少于30步，達到上述標準并連續觀察2周，骨折處不變形。

5 評價標準 顱腦損傷用GCS評分,其余可用影像學資料直接進行測量。

結 果

肱骨干及股骨干骨痂形成體積值的測定結果見表1～2。A1與C1組2周比較 (P>0.05)；1月及3月比較(P<0.01)。B1與D1組2周 (P>0. 05)；1月及3月(P<0.01) )。 A2與C2組2周(P>0.05)。1月及3月后(P<0.01)。 B2與D2組2周 (P>0.05)；1月及3月(P<0.01)。說明合并有顱腦損傷的肢體骨折組骨折斷端有大量骨痂形成,而單純肢體骨折組有少量骨痂形成，兩者有顯著性差異。手術內固定組與保守治療組骨折斷端骨痂形成情況有差異，四肢骨折斷端的骨痂形成情況與合并顱腦損傷有關，與手術有關。

表1 肱骨干骨痂形成體積值測定結果

表2 股骨干骨痂形成體積值測定結果

討 論

骨折的臨床二期愈合表現為骨折處骨痂的形成，骨組織的重新塑形，骨折斷端的骨痂形成及骨痂量在骨折愈合中起重要作用。本組資料表明合并顱腦損傷的患者骨痂量的生成明顯增加，臨床上觀察骨痂大量聚集骨折處促進了骨折愈合是基本事實。當然影響骨折愈合的因素非常多，大體可分為兩部分：即全身因素和局部因素。全身因素主要是患者的年齡、營養狀況、基礎疾病等方面。局部因素主要是：骨折斷端局部的血液供應、骨折斷端損傷的程度、骨折斷端的接觸關系、接觸面積、對骨折的固定方式、損傷部位是否存在感染等因素。腦外傷患者如果有合并四肢骨折的情況，骨折愈合較快,并且在骨折部位附近常出現異常骨化現象。我們認為可能是與患者在外傷后體內的內分泌系統發生變化,加速了骨折斷端的修復,促進了大量骨痂的形成，使骨折較正常情況愈合加快。一般臨床上我們公認的促進骨折愈合的物質有：①骨形態蛋白即脫鈣骨在臨床應用填充骨折斷端缺損，有持續的骨誘導作用；②骨源性生長因子，它可以刺激骨細胞增殖和膠原蛋白合成，并且可以刺激軟骨的合成；骨生長因子：可以刺激甲狀旁腺分泌，在骨形成和吸收中起連接作用；④血小板源性生長因子：能促進間葉細胞生長和正常細胞的增殖和分化。通過本文分析：骨折合并顱腦損傷的患者骨折斷端出骨痂量異常增多，骨折愈合的速度加快，我們認為可能的因素：①機械刺激合并腦外傷昏迷的骨折患者，顱腦損傷的患者常有煩躁不安，患者病情較重，不能對患者進行手術有效內固定治療，外固定不是堅強的固定，固定不牢靠，所以骨折斷端就處存在不同程度的微小、異常活動，這種活動刺激促進骨痂的形成; ②腦外傷后激素作用，骨折合并顱腦損傷的患者的血液中有可能存在調節成骨作用的生長因子或骨折斷端刺激骨癡大量形成。如果患者因合并顱腦損傷就對患者進行簡單的外固定，那么，患者的骨折可以愈合，但是骨折愈合后，患者的關節功能將喪失，因為長期的外固定，患者不能進行早期的關節功能鍛煉，形成關節僵直，患者在后期生活質量將嚴重下降，因而對合并顱腦損傷的骨折患者早期手術治療骨折具有明顯的優越性。李德明等[1]認為,對于合并顱腦損傷的骨折患者盡早行復位內固定也有利于顱腦損傷的治療。

有學者認為四肢骨折合并顱腦損傷患者可使骨折愈合加快,所以應盡早行有效的固定方式,避免骨折畸形愈合的發生[2]。總之，對于合并有顱腦損傷患者的四肢骨折斷端愈合加快,部分在骨折斷端附近出現異常骨化現象。我們認為促使產生這一現象的原因有兩方面：即骨折斷端的微小、異常活動和顱腦損傷后機體內分泌變化兩種因素所致。四肢骨折合并中顱腦損傷的患者部分需要急診手術治療，但是治療方式和手術時間選擇較為困難。很多學者認為[2-3]早期的有效治療十分重要因此，我們認為對于合并顱腦損傷的骨折患者，在病情允許的情況下，可以利用其成骨加速機制，早期進行骨折內固定手術治療，并可結合克氏針、螺釘、鋼板、髓內針等行有限內固定[4]促進骨折修復，減少傷殘及并發癥。在受傷早期對骨折行有效內固定術治療，可以對患者進行功能鍛煉，也有利于對患者護理、骨折固定后也可對患者進行適當的活動，減少如：褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、靜脈血栓形成等并發癥。

[1] 李德明,高 莉,王冠軍.對腦外傷患者的四膚骨折處理[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,11(2)：98.

[2] 劉冠華,張 柳,梁春雨.腦損傷合并骨折可加速骨折愈合及異位骨化[J]．中國組織工程研究，2012，46：8721-8726.

[3] 王經韜.梁啟龍.羅海濱.中重度顱腦損傷合并四肢骨折救治臨床分析[J].甘肅醫藥,2013,32(2)：121-123.

[4] 趙曉龍.早期手術治療四肢骨折合并重型顱腦損傷 57 例分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(4)：368-369.

(收稿：2015-07-20)

顱腦損傷 骨折 骨折愈合 骨痂 時間因素

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.059