保溫干預措施對膝關節鏡手術患者麻醉后寒戰的影響*

西安交通大學第二附屬醫院麻醉手術科(西安 710004)

鈔海蓮 楊曉平 倪秀梅 趙麗燕 權曉莉 齊煒紅 李 芳▲

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保溫干預措施對膝關節鏡手術患者麻醉后寒戰的影響*

西安交通大學第二附屬醫院麻醉手術科(西安 710004)

鈔海蓮 楊曉平 倪秀梅 趙麗燕 權曉莉 齊煒紅 李 芳▲

目的：觀察充氣式加溫毯和灌洗液加溫兩種保溫干預措施對行膝關節鏡手術患者麻醉后寒戰的預防作用。方法：90例硬腰聯合麻醉下行膝關節鏡手術的患者隨機分為3組：充氣式加溫組(A組)，灌洗液加溫組(B組)和對照組(C組)。A組患者入室覆蓋充氣式加溫毯；B組將關節腔灌洗液加溫至38 ℃,使用時降溫至36～37℃；C組常規保溫。記錄患者麻醉前(T0)、手術開始(T1),手術開始30 min(T2)、手術開始1h(T3)、手術結束時(T4)、手術結束后30 min(T5)、術后60 min(T6)的鼻咽溫度數值、Ramsay評分和熱舒適度評分。觀察麻醉后寒戰發生情況并進行分級。結果：手術開始后30 min C組鼻咽溫度開始下降,在手術結束時體溫達最低值,A組和B組則無明顯變化；C組寒戰發生率為33.3%,A組寒戰發生率為6.7%,B組寒戰發生率為10%,與C組相比,與A、B兩組寒戰發生率明顯降低(P<0.05),而熱舒適度評分明顯提高(P<0.05)。結論：充氣式加溫毯和灌洗液加溫兩種保溫措施均能有效地降低膝關節鏡手術患者麻醉后寒戰的發生。

膝關節鏡手術多采用椎管內麻醉,術中多種因素如麻醉、精神緊張、室溫、室溫液體以及大量灌洗液的使用等使體溫下降而引起寒戰。寒戰是椎管內麻醉常見的并發癥,發生率大約為26～74%，寒戰使氧耗增加,引起低氧血癥,高碳酸血癥導致酸中毒，甚至使顱內壓及眼內壓升高[1]，增加了圍術期并發癥的發生率[2]。目前臨床上對寒戰患者給予哌替啶、曲馬多等藥物治療,但同時也引起惡心、嘔吐等副作用[3]。因此通過采取適當的保暖措施來預防寒戰的發生在圍術期有著重要的意義。本研究旨在評價術中采用充氣式加溫毯和加溫灌洗液對預防膝關節鏡手術中寒戰發生的意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年11月至2014年8月在我院擇期行膝關節鏡手術患者90例,年齡18～50歲,體重指數20～25 kg/m2,ASAI～Ⅱ級,無心肺肝腦腎重要臟器病史。排除肥胖、發熱,服用解熱鎮痛藥、激素類藥或血管活性藥物的患者。按照隨機數字表法分為充氣式保溫組(A組)、灌洗液加溫組(B組)和對照組(C組),每組30例。3組患者均在硬腰聯合麻醉下進行手術,術前體溫正常,室溫22～25℃,濕度40%～60%。

2 方 法 ①麻醉方法：患者入室,開放上肢靜脈通路,輸入復方乳酸鈉林格氏液。于L3～4間隙行硬腰聯合麻醉穿刺,穿刺成功后將0.75%鹽酸布比卡因1.5 ml和10%葡萄糖注射液1.5 ml等混后緩慢注入蛛網膜下腔，留置硬膜外導管。常規面罩吸氧,維持血壓在基礎值20%以內波動。硬腰聯合麻醉穿刺成功后即開始使用右美托咪定0.2 μg/(kg·min)持續輸注至手術結束前10 min。②干預措施：3組患者輸注液體采用醫用輸液加溫器加溫至37℃。對照組采取常規保溫措施。A組患者入室后采用身下型充氣式加溫毯(Patient warming system 5900,tyco)：初始設置溫度為43℃,核心溫度≥37℃時,將設備溫度調至38℃,溫毯機持續吹入加熱氣體至手術結束。B組患者將關節鏡灌洗液置入恒溫水箱(HHW600)中加熱至38℃并保溫,使用時降溫至36℃。

3 監測指標 放置溫度探頭于患者鼻咽部持續監測鼻咽溫度為核心溫度。3組患者均使用監護儀(Intellivue MP50,PHILIPS)常規監測核心溫度、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2),并記錄兩組患者麻醉前(T0)、手術開始(T1)、手術開始30 min(T2)、手術開始1 h(T3)、手術結束時(T4)、手術結束后30 min(T5)、術后60 min(T6)的核心溫度變化數值。觀察麻醉后寒顫發生情況,寒戰程度采用Wrench 分級。同時在相應時間點記錄患者的Ramsay 鎮靜評分和熱舒適度評分,熱舒適度評分將以熱舒適度量表進行測定[4]。

結 果

1 3組患者一般資料比較 見表1。3組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、麻醉時間、手術時間及輸液量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

2 核心溫度變化 見表2。與基礎值相比較,A、B兩組各時間點鼻咽溫度變化不明顯(P>0.05)。C組患者從手術開始30 min開始出現體溫降低,隨時間延長體溫下降越明顯,手術結束時達最低值,與基礎值相比較,差異有統計學意義(P<0.05)；與A、B兩組相比,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 3組患者各時間點鼻咽溫度(℃)比較

注：與基礎值相比，#P<0.05；與A、B兩組相比，△P<0.05

3 寒戰的分級及發生率 3組患者平均輸液總量無明顯差異(A組1250±110 ml；B組1350±180 ml；C組1320±150 ml)(P>0.05)。A組發生寒戰1級1例，2級1例(發生率6.7%)；B組發生寒戰1級2例，2級1例(發生率10%)；C組發生寒戰1級2例，2級2例,3級4例,4級3例(發生率36.7%),C組與A、B兩組相比,差異有統計學意義(P<0.05)。

4 Ramsay 鎮靜評分 見表3。3組患者各時間點Ramsay 鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組患者各時間點Ramsay 評分的比較

5 熱舒適度評分 見表4。與基礎值相比較,A、B兩組各時間點熱舒適度變化不明顯(P>0.05)。C組患者從手術30 min開始熱舒適度評分降低,手術結束時達最低值,與基礎值相比較,差異有統計學意義(P<0.05)；除了術后60 min,與A、B兩組相比,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 3組患者熱舒適度評分

注：與基礎值相比，#P<0.05；與A、B兩組相比，△P<0.05

討 論

椎管內麻醉后發生寒戰的可能機制是：阻滯區域內的血管收縮調節能力下降，機體熱量由阻滯區域皮膚丟失，室溫以及輸注室溫液體加劇熱量的丟失,導致核心溫度下降,引起寒戰反應。本研究中采用0.2μg/(kg·min)右美托咪定持續輸注,對照組寒戰的發生率依然高達33.3%。Rammsay評分的結果說明3組患者均有效地消除了手術引起的緊張情緒,但并未消除寒戰的發生。有研究顯示在19℃～21℃的手術室環境下,至少有50%的病人會出現低體溫。成人每輸入1L室溫下的液體,核心體溫會降低約0.25℃,本研究3組患者入室前調整室溫至22℃～25℃,采用輸液加溫器加溫輸注液體至37℃,排除了環境溫度及輸注液體對體溫的影響。

通過皮膚保溫,周圍組織可以減少深部和外周之間溫度梯度,因此可以減少椎管內麻醉寒戰的發生。本研究采用充氣式加溫毯來實現皮膚保溫。因為充氣毯的溫度高于體表溫度,可以通過傳導和對流,使熱量從加溫毯向皮膚方向流動,通過血液循環把熱量帶到全身,使體溫相對恒定。本研究發現對照組患者從手術開始30 min開始出現體溫降低,在手術結束時鼻咽溫度達最低值,發生寒戰2級3例,3級4例,4級3例,發生率為33.3%，而使用充氣式加溫毯的患者鼻咽溫度變化不大,發生寒戰1級1例,2級1例,發生率為6.7%,與對照組相比有明顯差異。

輸入大量灌洗液可使機體散失較多的熱量。因此，加溫灌洗液可以減少熱量的散失從而減少寒戰的發生。本研究發現加溫灌洗液至38℃,麻醉后鼻咽溫度變化不大,與肖蕊等[5]研究結果相似。發生寒戰1級2例，2級1例,發生率為10%,與對照組相比,明顯減少了寒戰的發生。圍術期是否感到溫暖和舒適是患者評價手術滿意度的重要因素。本研究結果顯示,充氣式加溫組和灌洗液加溫組的熱舒適評分明顯高于對照組,提示兩種方法都能使患者感覺到更好的熱舒適度,提高了患者的手術滿意度。

[1] 張 洪,趙 剛.麻醉后寒戰的原因分析及治療對策[J].當代醫學,2010,16(2)：31-32.

[2] Hooper VD,Chard R,Clifford T,etal.Aspans evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia:second edition[J]. J Perianesth Nurs,2010,25(6)：346-365.

[3] Khan ZH,Zanjani AP,Markarem J,etal.Antishivering effects of two different doses of intrathecal meperidine in cases are an section：aprospective randomised blinded study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011,28(3)：202-206.

[4] Wagner D,Byrne M,Kolcaba K.Effect of comfort warming on preoperative patients[J].Aorn J,2011, 84(3)：427.

[5] 肖 蕊,金三麗,金 洋.灌洗液溫度對肩關節鏡手術患者體溫的影響[J].中華實用護理雜志,2012,28(9)：35.

(收稿：2015-01-07)

*陜西省科技攻關項目[2010K15-03(1)]

關節鏡檢查 麻醉 寒戰/預防與控制 @充氣式加溫 @灌洗液加溫

R658.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.039

▲通訊作者