跨傷椎固定與經傷椎椎弓根植入同種異體骨或自體骨治療胸腰椎椎體骨折療效對比分析

陜西省渭南市第二醫院外三科(渭南714000)

雷正民 陳黎波 王 濤 謝宇鵬

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跨傷椎固定與經傷椎椎弓根植入同種異體骨或自體骨治療胸腰椎椎體骨折療效對比分析

陜西省渭南市第二醫院外三科(渭南714000)

雷正民 陳黎波 王 濤 謝宇鵬

目的：探討同種異體骨結合自體骨經傷椎椎弓根植入另一側置釘固定在治療胸腰椎椎體骨折中的臨床應用。方法：69例胸腰椎爆裂性骨折患者,25例應用同種異體骨結合自體骨經傷椎椎弓根一側植骨對側置釘為實驗組,44例行跨傷椎后路內固定為對照組,對比兩組手術前后影像學指標變化。結果：術后隨訪16～38個月，平均28.6個月。兩組手術前后傷椎前緣高度改善和Cobb角恢復相比較實驗組優于對照組(P<0.05)。結論：應用同種異體骨結合自體骨經傷椎一側椎弓根椎體內植入另一側置釘，能即刻恢復傷椎的高度和外形，重建脊柱的生理結構，是一種治療胸腰段椎體骨折較為理想的方法。

胸腰段脊柱骨折多見于高處跌落傷、重物砸傷或交通事故患者。近年來呈增長趨勢，經后路椎弓根4釘2棒固定融合術為經典術式。但經長期隨訪后發現仍存在一定的并發癥。表現為傷椎高度塌陷,矯正度丟失,傷椎空殼效應,后凸畸形加劇,頑固性腰背部疼痛，甚至斷釘斷棒等,為了減少上述并發癥發生,近年來我們采用經傷椎椎弓根植入同種異體骨或自體骨,另一側置釘的固定融合術,治療25例胸腰段椎體骨折患者,療效滿意,現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 胸腰段椎體骨折患者69例,男54例,女15例,年齡19～72歲。致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷36例,重物砸傷13例,單一椎體骨折66例,兩節段骨折3例,受傷至手術時間為4h至12d，平均4.8d。69例患者隨機分為兩組：①實驗組25例,男19例,女6例；傷椎分布：T12 12例,L1 13例,L2 2例；骨折按Denis分型：A型10例、B型7例、C型4例、D型3例、E型1例；脊髓神經功能Frankel分級：B級1例、C級5例、D級5例、E級14例。②對照組44例,男35例,女9例；傷椎分布：T12 16例，L1 19例，L2 1例；骨折按Denis分型：A型16例、B型11例、C型14例、D型3例；脊柱神經功能Frankel分級：A組2例、B級1例、C級5例、D級6例、E級32例。

2 方 法 麻醉方法采用氣管插管全身麻醉。以傷椎為中心作后正中縱形切口顯露出傷椎上、下關節突、橫突，C型臂下進行定位后，于傷椎上下相鄰兩椎體分別置入4枚合適的椎弓根釘。對照組跨傷椎將預彎好的棒桿放置后、適當撐開,使傷椎的高度得到恢復，對后凸畸形進行矯正。根據術前椎管占位情況共23例進行椎板減壓。實驗組則據術前CT顯示,選擇傷椎椎弓根完整一側置入1枚直徑較小略短的椎弓根釘,另一側用直徑為6.0mm椎弓根釘擴孔深度至椎體前方2/3處，檢查孔道四周均為骨壁,以備植骨,先復位傷椎置釘側，上下椎間隙適當撐開、固定,以求最佳效果。依術前CT椎管占位情況行徹底減壓。應用特制的植骨漏斗,將細骨粒和同種異體骨按1∶1混合后植入,放置植入側連接棒,上、下間隙適當撐開固定,放置橫連桿,擰緊所有螺帽,剩余骨作橫突間植骨。

3 療效評價 術后即刻和術后1年觀察兩組Cobb角的大小與傷椎前緣高度。術前測量與術后即刻的測量值之差為矯正度，術后1年的測量值與術后即刻的測量值之差為1年丟失度。

4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析,兩組數據內計量資料使用兩獨立樣本t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組手術前后Cobb角，矯正度及術后1年丟失度對比 見表1。實驗組術后即刻Cobb角度數，即刻矯正度、術后1年Cobb角度矯正丟失度要顯著優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術前后Cobb角，矯正度及術后1年丟失度對比度)

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組手術前后傷椎前緣相對高度、矯正度及術后1年丟失度對比 見表2。實驗組傷椎前緣術后即刻矯正度，術后1年相對高度及1年矯正丟失度要顯著優于對照組(P<0.05)。

表2 兩組手術前后傷椎前緣相對高度、矯正度及術后1年丟失度對比

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

1 傷椎內植骨與置釘的必要性 目前治療胸腰椎骨折經典術式是后路4釘2棒固定加后外側或橫突間植骨。但長期臨床實踐證實,術后存在許多并發癥，如傷椎高度塌陷、矯正度丟失、后凸畸形加劇,甚至出現斷釘、斷棒,分析造成并發癥的原因有：①上、下椎體距離呈前窄后寬,而中間傷椎趨向后移,即所謂的“懸掛效應”,加之胸腰段本身的生理彎曲度因素疊加,導致術后內固定松動、斷裂、后凸畸形發生；②由于使用4釘2棒這種固定形式其本身存在抗旋轉性差及側方不穩,即所謂的“四邊形效應”；③跨傷椎手術對塌陷椎體復位原理要求前后縱韌帶連續性完整,而在損傷較為嚴重的爆裂骨折中,后縱韌帶損傷、斷裂往往影響椎體復位，同時對椎間盤、纖維環恢復亦不理想；④內固定術后壓應力相對集中。近年來有學者對經典術式進行改進且取得良好手術效果，包括經傷椎單側或雙側置釘加橫突間植骨；有經傷椎椎弓根向椎體注入骨水泥，或硫酸鈣人工骨顆粒，或同種異體骨結合自體骨椎弓根植入技術等。我們采用同種異體骨結合自體骨顆粒經傷椎椎弓根植入，對側置釘治療胸腰椎骨折25例,臨床療效可靠,優勢如下：①同種異體骨結合自體骨顆粒既有利于骨折愈合修復又有良好的剛度，植入椎體后能對塌陷椎體中柱起到很好的支撐，對術后脊柱愈合穩定起到良好作用。②經處理后的混合骨顆粒組織相容性好，易于骨細胞爬行替代及骨小梁修復，實現真正意義上的骨愈合。③植入過程相對安全。④經傷椎置釘能使塌陷椎體在復位過程中均勻撐開復位，對椎間盤及周圍纖維環通過前后縱韌帶作用復位更佳。⑤椎弓根釘壓應力分散，避免斷定風險。⑥通過向傷椎擰入椎弓根釘可使突入椎管的骨折塊復位，并可以傷椎置釘作為支點對傷椎向前推擠或提拉而增加復位固定作用。

2 適應證選擇及注意事項 胸腰椎骨折手術治療原則是恢復椎體高度及脊柱序列，椎管內有效減壓，矯正成角畸形,重建脊柱的穩定性[1]。選擇后路經傷椎植骨置釘行撐開復位內固定,首先要求后縱韌帶連續性存在,有研究[2]：認為椎管占位臨界值為50%,椎體壓縮,椎管占位大于50%提示后縱韌帶斷裂,此時應行前路手術或前后路聯合手術,但這一手術方式的技術要求以及風險明顯增加。Oprel等[3]的Meta分析發現前后路聯合手術與單純后路手術的臨床療效沒有差異。與前路手術相比,后路固定技術更加成熟[4]。根據筆者手術經驗結合文獻,手術應注意以下問題：①術前行X線片及CT、MRI檢查,以明確椎弓根有無骨折及椎弓根大小,了解椎體骨折程度及椎管內骨性占位情況；②利用體位復位與器械撐開復位相結合,恢復傷椎高度,再進行椎體內植骨；③椎弓根釘應選用直徑小且短的萬向釘，置釘應選取傷椎塌陷較輕的一側；④植骨擴孔道準備應在C型臂監視下，證實孔道四周為骨壁，前方止椎體前3/4，因為往往壓縮在椎體前緣；⑤骨粒與同種異體骨按1:1混合,要用特制器械,耐心推入壓實，連同椎弓根一并植骨,促進早日骨愈合；⑥根據術前影像學檢查及神經損傷情況,選擇合理的減壓范圍，徹底充分進行椎板減壓。

[1] Alvine GF,Swain JM,Asher MA,etal.Treatment of thoracol umbar burst fractures with Variable Screw Placement or Lsola instrumentation and arthrodesis：case series and Literuture review[J]. J Spinal Disorol Tech,2014,27(4)：251-264.

[2] Heary RF,Salas S,Bono CM,etal.Complication,avoidance：thoracolumbar anol lumbar burst fractures[J].Neurosurg Clin N Am,2010,17(3)：377-388.

[3] Oprel PP,Tuinebreijer WE,Patka P,etal.Combined anterior-posterior surgery versus posterior surgery for thoracolumbar burst fractures：a systematic review of the literature[J]. Open Orthop J,2010,4：93-100.

[4] 郭 輝,吳陣歡,許淑芳,等.2種內固定方法治療胸腰段椎體爆裂性骨折的回顧性研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2014,29(7)：660-662.

(收稿：2014-12-13)

脊柱骨折/外科學 骨折固定術，內/方法 對比研究 @同種異體骨植入

R683.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.037