拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復同指軟組織缺損的臨床研究*

河北省廊坊市人民醫院手顯微外科(廊坊065000)

王 鵬 祁慶彬 楊 杰

?

拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復同指軟組織缺損的臨床研究*

河北省廊坊市人民醫院手顯微外科(廊坊065000)

王 鵬 祁慶彬 楊 杰

目的：探討拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣(DTNF)修復同一拇指軟組織缺損(STDT)的療效。方法：以2011年12月至2012年12月在我院采用食指背側皮神經營養血管皮瓣(SNF)修復治療的STDT患者40例為對照組；以2013年1～12月采用拇指背側DTNF修復治療的STDT患者40例為觀察組。比較兩組患者治療后手的功能狀態及感覺功能。結果：觀察組STDT患者手的功能狀態、手部感覺功能均明顯優于對照組(P<0.05)。觀察組術后12 d時出現1例DTNF表皮壞死,經補救后皮瓣復活。結論：拇指背側DTNF修復法對STDT的治療效果優于食指背側SNF修復法；術中應注意設計最優拇指背側DTNF,規范手術操作,保護DTNF的血管網,可進一步改善患者預后。

拇指是捏、握等肢體動作必不可少的一部分,在手的日常活動功能中具有重要作用,占手所有功能的一半以上[1]。拇指軟組織一旦缺損,將使患者的工作、學習和生活陷入困頓。因此拇指軟組織缺損(Soft tissue defect of thumb,STDT)合理有效修復就顯得至關重要[2]。以往臨床多以食指背側神經營養血管皮瓣對缺損進行修復,能取得一定效果,但供皮區植皮易溶解,皮瓣感覺較差[3]。我院自2013年1月起采用拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣(Distally based neurocutaneous flap,DTNF)對STDT患者缺損部位進行修復,并觀察臨床治療效果,現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 以2011年12月至2012年12月在我院采用食指背側皮神經營養血管皮瓣(Skin neurocutaneous flap,SNF)修復治療的STDT患者40例為對照組；以2013年1～12月采用拇指背側DTNF修復治療的STDT患者40例為觀察組。兩組均無感染病例。對照組男22例，女18例，年齡21～57歲，平均年齡36.3±7.1歲；受傷至入院時間2～24 h，平均10.5±6.6 h；致傷原因：機械損傷13例、車禍傷22例，其他5例；STDT面積：1.0 cm×1.3 cm～2.2 cm×2.4 cm；STDT部位：尺背側27例、遠節橈背側6例、遠節掌側7例。觀察組男23例，女17例，年齡23～59歲，平均年齡36.7±6.5歲；受傷至入院時間3～24 h,平均11.0±6.8 h；致傷原因：機械損傷15例、車禍傷21例、其他4例；STDT面積：1.1 cm×1.4 cm～2.1 cm×2.4 cm；STDT部位：尺背側29例、遠節橈背側6例、遠節掌側5例。兩組患者的平均年齡、性別構成比、受傷至入院時間、致傷原因、缺損面積及部位比較，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 方 法 ①食指背側SNF修復法：采用食指背側SNF修復缺損部位。步驟如下：臂叢神經阻麻，使患肢外展，清創，傷及骨頭者應去除骨碎片，修整骨折端；采用7-0號無損傷線修復遠端甲床；若甲根部碎裂較為嚴重，應徹底切除甲根部。依據缺損部位情況設計SNF，在第二掌骨的近側作一切口；取食指背面的近節皮膚用于修復缺損部位。在取皮過程中注意不要傷及正常組織血管與神經等，應保留適量脂肪組織。②拇指背側DTNF修復法：采用拇指背側DTNF修復缺損部位。步驟如下：麻醉及清創處理同食指背側SNF修復法；遠節橈背側STDT患者采用拇指橈背側DTNF進行修復；尺背側、遠節掌側STDT患者采用拇指尺背側DTNF進行修復。DTNF軸線以拇指腕掌關節尺橈側與指間關節尺側或橈側的側方連線；近節指骨中段為旋轉點，解剖平面位于肌肉肌膜淺層。注意應保護DTNF血管網，保證術后血運。兩組患者皮瓣供區創面寬度<2.5cm，取其上臂中遠1/3內側中厚皮片進行植皮修復；皮瓣供區創面寬度>2.5cm者采用直接縫合的方式進行修復。術后隨訪12個月左右，對比兩組患者手術效果。

3 評價指標 ①手的功能狀態：采用中華醫學會外科學手指再造功能評定標準[4]。優,STDT患者治療后手部功能能夠基本或完全恢復至健側狀態；良,治療后手部功能能夠恢復至健側狀態的3/4；中,治療后手部功能能夠恢復至健側狀態的1/2～3/4；差,治療后手部功能不能恢復至健側狀態的1/2。②手部感覺功能：采用英國醫學研究會(BMRC)感覺功能評定[5]。評估級別S0～S4,S0表示感覺功能完全喪失,S4表示感覺功能完全恢復正常。

結 果

1 兩組患者植皮區形態及近期療效 兩組患者隨訪11～13個月，平均12.7±1.5個月。所有患者術后6～12周拇指末節骨折得以愈合,植入的皮瓣質地柔軟，外形飽滿。對照組術后10 d發生2例SNF遠端1/3表皮壞死，其中1例15 d后黑痂脫落得以成活,而另1例則部分壞死，積極補救治療后SNF成活；其余SNF成活,創面均Ⅰ期愈合。觀察組術后12 d時發生1例DTNF表皮壞死,積極補救治療后DTNF成活,其余切口創面均Ⅰ期愈合。

2 兩組患者術后手功能狀態比較 見表1。觀察組經治療后手的功能狀態明顯優于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者術后手功能狀態比較[例(%)]

注：與對照組比較,*P<0.05

3 兩組患者術后手部感覺功能的比較 見表2。觀察組經治療后手部感覺功能評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術后手部感覺功能比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05；≥S3(兩點分辨覺5～7 cm)為改善

討 論

拇指是與手部功能密切相關的重要構成，對手部功能影響甚大。拇指軟組織一旦缺損且未能及時有效修復時，將嚴重影響患者生活質量。臨床中對于STDT的修復辦法比較多，其中最為常用的是食指背側SNF修復法，療效較好，但仍需改進。近年來拇指背側DTNF修復法的應用越來越廣泛，其效果受到臨床醫師的肯定，該法改善了其他修復法術后可能出現的臃腫及血供不足，能更好的保證術后患者手部的美觀程度和靈活性[6]。我院將自2013年1月至2013年12月收治的采用拇指背側DTNF修復的40例STDT,與2011年12月至2012年12月在采用食指背側SNF修復治療的40例STDT比較，發現兩組術后近期療效類似，但經拇指背側DTNF修復后手的功能狀態、手部感覺功能均明顯優于食指背側SNF修復法(P<0.05)。但術后12 d時還是出現1例DTNF表皮壞死,雖經補救得以恢復,還是應引起注意。

通常影響DTNF成活的因素之一是DTNF的設計[7]。DTNF設計時皮瓣的軸心線應依據皮神經在體表的投影而定。先獲取缺損部位面積，然后切取的DTNF應較缺損部位大20%左右[8]。若STDT患者的拇指擠壓傷累及指間關節時，則應查看有無皮瓣穿支破壞；同時我們建議尺背側STDT采用拇指尺背側DTNF進行修復，遠節橈背側STDT采用拇指橈背側DTNF進行修復。蒂部常因旋轉會減少其長度，應在設計之初需要較創面增加10 mm；由蒂部到皮瓣近端應取明道移位，確保其寬度達到5～10 mm。有少數STDT患者的拇指粗壯或中間骨關節膨大，此時蒂部應考慮對筋膜組織的影響。若在蒂部縫合之后出現皮瓣蒼白、毛細管無法正常充盈的情況時，應于蒂部拆除數針，重新間斷縫合，DTNF的皮瓣蒂可稍寬些。

另一個影響DTNF成活的因素是術中相關操作，在切開皮膚前需用0.9%氯化鈉溶液在皮下加壓注射，在肌腱腱膜和深筋膜間造一間隙，便于手術分離并保護神經及微小血管。在切取皮瓣的時候將橈神經腕背支與其神經周圍0.5 cm筋膜、神經營養血管一起分離[9]。DTNF牽拉時動作輕柔，以防損失微血管并引發頑固性痙攣。

綜上所述,拇指背側DTNF修復法較食指背側SNF修復對STDT的治療效果更佳。術中應注意設計最優DTNF，規范手術操作,保護DTNF的血管網,可進一步改善患者預后。

[1] Tan H,Luo X,Yang K,etal.Repair of minor tissue defect in hand by transfer of free tissue flap from the toe[J].Arch Bone Jt Surg,2014,2(1)：11-16.

[2] Ju JH, Hou RX. Repair of a degloving injury of the thumb with a combined dorsal great toenail flap and dorsalis pedis flap：a case report[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(10)：1455-1458.

[3] 葉碧武,王克列,黃 剛,等.拇指背橈側皮神經營養血管蒂的島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損的臨床效果觀察[J].中國當代醫藥,2013,20(20)：182-183.

[4] 房玉霞,王帥帥,張 碩.手指全形再造的功能康復訓練[J].中華護理雜志,2008,43(9)：784-785.

[5] 楊煥友,王 斌,王建功,等.尺骨莖突骨折合并尺神經手背支腕關節支損傷臨床研究[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(9)：1028-1031.

[6] Demiri EC,Dionyssiou DD,Pavlidis LC,etal.Soft tissue reconstruction of the thumb with the dorsoradial forearm flap[J].J Hand Surg Eur Vol,2013,38(4)：412-417.

[7] 黃一雄,沈尊理,王永春,等.拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復拇指軟組織缺損的臨床療效[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(10)：1161-1163.

[8] 齊 識.小腿腓腸神經和隱神經營養血管蒂皮瓣修復脛前及足部軟組織缺損20例[J].陜西醫學雜志,2014, 43(7)：832-833.

[9] 卜凡玉,薛明宇,芮永軍,等.改良前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手背部皮膚缺損療效觀察[J].中國修復重建外科雜志,2014,28(2)：237-239.

(收稿：2015-01-15)

Applied research of thumb distally based dorsal neurovascular flap repair for soft tissue defect

Hand Surgery,Langfang People’s Hospital(Langfang 065000)

Wang Peng Qi Qingbin Yang Jie

Objective：To investigate the efficacy of the thumb distally based dorsal neurovascular flap (DTNF) repair the soft tissue defect of thumb (STDT).Methods：40 STDT patients repaired by the index finger dorsal skin neurocutaneous flap (SNF) therapy were set as control group. 40 STDT patients repaired by DTNF therapy were set as observation group. The hand functional status and sensory function were compared.Results：The hand functional status and sensory function in observation group were significantly better than those in the control group (P<0.05). 1 case patient in the observation group DTNF epidermal necrosis after 12 d.Conclusion：Thumb dorsal DTNF therapy for treatment of STDT is better than the index finger dorsal SNF therapy. Clinicians should pay attention to the optimal design of thumb dorsal DTNF, standardized surgical procedures, protection of DTNF vascular network to further improve the prognosis of patients.

Hand injuries Soft tissue injuries @DTNF @SNF

手損傷 軟組織損傷 @拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣 @食指背側皮神經營養血管皮瓣

R687.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.033

*河北省廓坊市科學技術研究與發展計劃(2013013121)