改良小切口網狀減壓術在骨筋膜室綜合征治療中的應用*

河北省廊坊市人民醫院(廊坊065000)

張 偉 于曉潔 趙敬凱 徐亞飛 張 靜

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改良小切口網狀減壓術在骨筋膜室綜合征治療中的應用*

河北省廊坊市人民醫院(廊坊065000)

張 偉 于曉潔 趙敬凱 徐亞飛 張 靜

目的：探討改良小切口網狀減壓術治療骨筋膜室綜合征的臨床應用價值。方法：82例骨筋膜室綜合征患者分為兩組，對照組33例患者給予大切口深筋膜減壓術，觀察組49例給予改良小切口網狀減壓術。觀察兩組患者術后感覺恢復時間、血運恢復時間、疼痛情況、腫脹情況、活動受限情況、傷口愈合時間、感染率及臨床療效。結果：觀察組術后感覺恢復時間、血運恢復時間、換藥次數、肌張力分級、滲液量、傷口愈合時間及感染率均明顯優于對照組 (P<0.05)。觀察組術后VAS評分、腫脹積分及活動受限積分均優于對照組(P<0.05)。觀察組臨床總有效率為100.0%(49/49)，高于對照組的87.9%(29/33) (P<0.05)。結論：改良小切口網狀減壓術能顯著降低術后感染，縮短患者康復時間，提高臨床治療效果，在骨筋膜室綜合征的治療中具有重要的價值。

骨筋膜室綜合征(CS)一經確診應立即切開筋膜減壓,這也是防止肌肉和神經發生缺血性壞死的惟一有效方法，如待到患者出現5P癥狀后，減壓術切開的皮膚因張力過大而無法縫合；目前,減壓術多為皮膚大切口深筋膜徹底切開減壓,該治療方法減壓徹底、治療效果明確,但手術創面較大，副損傷嚴重,手術創面存在愈合困難、感染率高的弊端,嚴重患者甚至需要手術植皮修復,而且手術創面留下的瘢痕也會影響美觀[1]。為此,我們將改良小切口網狀減壓術應用于臨床中,期望達到與傳統減壓術一樣治療效果的同時,而有效規避其造成的不良影響，現將臨床應用結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 我院2009年3月至2014年10月共收治82例CS患者,男51例,女31例,年齡21～47歲。所有患者均有明確的外傷史,受傷部位腫脹和疼痛明顯,肢體活動及肌肉張力受限,且表現為感覺神經障礙和皮膚溫度降低癥狀。采用Whitesides法檢測患者骨筋膜室內壓[2],82例患者內壓均大于30mmHg,符合手術減壓指征[3]。82例患者隨機分為觀察組和對照組。對照組33例,采用皮膚大切口深筋膜切開減壓術治療。觀察組49例,采用改良小切口網狀減壓術治療。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 對照組給予皮膚大切口深筋膜切開減壓術。觀察組給予改良小切口網狀減壓術,術前觀察患者患處骨筋膜室間隙的解剖部位、組成和內容物。術前進行常規消毒,在局部浸潤或神經阻滯麻醉下,選取患肢受傷筋膜腫脹最嚴重處作為手術切口處,采用15號球形刀片于患處切開長度為1cm的縱向切口,每隔1.5～2.0cm再做一切口,手術切口如網狀皮瓣,切開皮膚、皮下及深筋膜時，注意保護皮下靜脈,切開肌筋膜時可做深部鈍性分離以利于徹底減壓,切口內置1/2硅橡膠引流管,然后將稍大于切口創面上外敷VSD引流海綿，并將周圍皮膚與海綿進行縫合固定,外敷密封膜密封,將引流管串接到負壓引流裝置中,并進行負壓源的連接[4],術后將氟美松10mg加入20%甘露醇250ml靜脈滴注,2次/d,連續給藥3d,密切觀察治療期間患肢腫脹情況、血運恢復情況及生命體征變化。

3 觀察指標及療效判斷 觀察兩組患者術后患肢感覺恢復時間、血運恢復時間、疼痛情況、腫脹情況、活動受限情況、傷口愈合時間、感染率及臨床療效。①感覺恢復時間即指術后患肢疼痛明顯緩解和骨筋膜張力降低，及皮膚溫度恢復正常和麻木感消失；②血運恢復時間即指患肢處動脈搏動良好,患處皮膚紅潤,指壓后迅速充盈,且被動牽拉痛感明顯減輕。③切口愈合即指切口創面平整,肉芽組織生長良好,且肉芽組織生長同步性較好,無紅腫、硬結、滲液等感染癥狀,如切口創面出血滲液、化膿等癥狀可判斷為切口感染[5]。④肌張力采用Ashworth分級評價標準,0級即指肌張力在患肢活動范圍內出現較小阻力,被動屈伸時會出現突然卡住或受阻,計2分；1級指在患肢活動50%范圍內出現阻力和卡住，計4分；2級指肌張力顯著增加，被動活動受限，自主活動是受阻，計7分；3級即指被動活動呈現僵直狀態，無法自主活動，計10分。④疼痛采用視覺模擬評分(VAS)法對疼痛進行評價，評分1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，會影響工作、學習和生活，但患者基本可耐受，8～10分為重度疼痛，患者難以耐受。⑤腫脹情況采用指壓觸痛法評價，根據腫脹情況不同分別計0～3分，0分表示指壓無腫脹和疼痛，手術切口周邊皮膚顏色和紋理正常；1分表示指壓有痛感，皮膚顏色淡紅、紋理不清晰，指壓疼痛感可耐受；2分表示指壓有劇烈疼痛，切口周邊皮膚顏色深紅，腫脹嚴重，皮膚紋理基本消失，3分表示指壓有劇痛，患者難以耐受，切口周邊皮膚顏色暗紅色，且腫脹嚴重[6]。⑥活動受限通過觀察患者活動范圍和強度進行評價，根據患者步行能力、上下樓梯、下蹲等將活動能力分別計0～6分，0分表示患者活動能力與正常人一致，3分表示患者活動能力相比正常人降低30%以上，6分表示患者活動能力相比正常人降低70%以上。根據上述觀察指標對臨床療效進行評價，顯效即指切口愈合良好，未見感染，切口處感覺、血運、皮膚溫度等恢復正常，未見腫脹、肌張力異常和活動受限；有效即指切口愈合較好，腫脹、疼痛及活動受限明顯減輕，患處感覺、血運及皮膚溫度逐步轉為正常；無效即指上述觀察指標未見改善，將顯效及有效例數視為臨床總有效率。

4 統計學方法 患者臨床資料和數據采用醫學統計學軟件SPSS17.0進行統計分析，計數資料和計量資料組間比較分別采用χ2檢驗及兩獨立樣本t檢驗，當統計值P<0.05時，表示兩組間差異有統計學意義。

結 果

1 兩組觀察指標比較 見表1。觀察組術后感覺恢復、血運恢復、傷口愈合時間、感染率、換藥次數、肌張力分級及滲液量均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組觀察指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組疼痛、腫脹及活動情況比較 見表2。觀察組術后VAS評分、腫脹積分及活動受限積分均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組疼痛、腫脹及活動情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組臨床總有效率為100.0%(49/49)，對照組臨床總有效率87.9%(29/33)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

骨筋膜室綜合征從1872年被首次提出,對該病的認識和研究已有100多年的歷史，CS是指骨筋膜室內的肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列早期癥候群,臨床發病主要的原因為骨筋膜室容積驟減或容積驟增，容積變化的具體病因包括外傷、擠壓傷、局部壓迫、缺血后組織腫脹等,骨筋膜室內壓力增高,導致骨和筋膜區域內組織微循環灌注不足,進而導致神經和肌肉缺血性壞死,CS病變早期臨床表現以局部為主,當肌肉缺血時間較久,且發生廣泛性壞死時,才出現體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細胞計數增多，血沉加快，尿中出現肌球蛋白等全身癥狀,對于已經確診的CS應及早給予減壓術治療，早診斷、早治療對于促進患者術后肢體功能恢復及降低并發癥均具有積極意義[7]。

CS治療的傳統模式仍為皮膚大切口深筋膜徹底切開減壓術,該手術方式具有減壓徹底的優點，但同樣具有切開長、創面大、滲出量大的缺點,許多患者術后甚至需要Ⅱ期縫合或植皮修復,過大的手術創面不僅增加了患者的痛苦和切口愈合時間,而且增加了術后感染的機率[8],因此尋找一種替代減壓術成為治療CS的研究熱點。本文將改良小切口網狀減壓術應用于臨床中,結果顯示,觀察組患者術后傷口愈合時間、感染率、換藥次數、肌張力分級及滲液量等臨床診療指標明顯優于對照組，由于手術切口創面較小,在達到有效減壓目的的同時，患者術后VAS評分、腫脹積分及活動受限積分均優于對照組,進而觀察組臨床總有效率高達100%，而對照組臨床總有效率僅為87.9%,由此說明,改良小切口網狀減壓術在減少手術切口的同時,不會降低減壓效果，而且由于切口創面減小，與之相關的傷口愈合時間、感染率、疼痛及活動受限等臨床診療指標明顯更優,此方法為治療CS提供了一種全新的理念,值得臨床推廣應用。

[1] 姜 雨,王 鋼.筋膜室壓力監測結合臨床表現在急性骨筋膜室綜合征診斷中的意義評價[J].中國醫科大學學報,2009,38(12)：956-957.

[2] 童紅雨,張永鳳.骨折并發骨筋膜室綜合征術后應用封閉式負壓引流技術的觀察[J].中華護理雜志，2009,44(12)：1139.

[3] 張開偉,段 宏,梁凱路,等.延遲治療的急性大腿骨筋膜室綜合征保守治療的評估[J].實用醫學雜志，2012,28(7)：1153-1154.

[4] 張 蓉,呂西娟.四肢筋膜間區綜合征11例護理體會[J].陜西醫學雜志,2013,42(7)：934-935.

[5] 尚小鵬,劉海鷹,王 坤,等.骨筋膜室綜合征切開減壓異體皮覆蓋的臨床應用[J].中國矯形外科雜志，2008,16(18)：1379-1380.

[6] 平 安,聶會勇.早期康復干預對下肢骨折術后肢體腫脹恢復的影響[J].陜西醫學雜志,2011,40(9)：1193-1196.

[7] 李 寧,王曉紅,廖忠莉,等.高壓氧結合早期減壓治療30例骨筋膜室綜合征的臨床療效分析[J].重慶醫學，2009,38(20)：2555-2556.

[8] 徐 躍，廖乙銘.11例下肢毒蛇咬傷并發骨筋膜室綜合征的治療體會[J].重慶醫學，2011,40(17)：1741-1742.

(收稿：2015-01-12)

筋膜間隔綜合征/外科學 減壓術,外科/方法 外科手術,小

R642

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.031

* 河北省廊坊市科學技術研究與發展計劃(2014013127)