法洛四聯癥矯治術患者251例術后死亡危險因素分析

西安交通大學第一附屬醫院心血管外科(西安710061)

李 靜 鄭建杰 雷軍榮△

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法洛四聯癥矯治術患者251例術后死亡危險因素分析

西安交通大學第一附屬醫院心血管外科(西安710061)

李 靜 鄭建杰 雷軍榮△

目的：探討影響法洛四聯癥(TOF)矯治術后病死率的危險因素。方法：回顧分析行TOF矯治術251例患者臨床資料，對手術死亡的潛在危險因素進行單因素分析，將P<0.50的變量納入Logistics多因素回歸分析，篩選影響術后患者死亡的獨立危險因素。結果：影響TOF矯治術后病死率的獨立危險因素依次為：術終右心室與左心室壓力比值(PRV/LV)≥0.7；主動脈阻閉時間≥80min；McGoon指數<1.2。結論：通過回顧性分析得出TOF癥矯治術后死亡的獨立危險因素,指導術前評估,針對相關危險因素積極采取措施,降低病死率。

法洛四聯癥(TOF)是我國紫紺型先天性心臟病手術中最常見的一種,占先心病的12%～14%。TOF的自然預后不佳,Bertranou等報道TOF自然病死率1歲以內為25%,3歲以內達40%,10歲以內死亡70%,40歲以內95%死亡[1]。手術治療為法洛四聯癥的唯一有效途徑,然而根據文獻報道國內各大醫院法洛四聯癥手術病死率尚不均衡。本文旨在通過回顧性分析武警陜西省總隊醫院心血管外科2003年10月至2014年2月行法洛四聯癥矯治術251例患者的臨床資料,探求影響手術病死率的獨立危險因素,對臨床術前手術評估及手術方式選擇提供指導。

資料與方法

1 一般資料 單純一期行TOF矯治術251例(不包括體-肺分流等姑息性手術),其中男146例,女105例，年齡5個月至48歲,平均9.71±7.58歲，體重5～70 kg,平均24.76±14.87 kg。合并其他畸形：房間隔缺損17例,動脈導管未閉5例,左上腔靜脈6例,完全型肺靜脈異位引流2例。

2 方 法 手術均在全麻低溫體外循環下進行,術中應用體外膜式氧合器,常規使用超濾器超濾水份及炎性介質,采用冷血心肌保護液。停跳后,右房切口,探查室間隔缺損情況,行右室流出道縱行切口,修剪肥厚壁束、隔束,經右房及右室流出道切口連續縫合修補室間隔缺損后根據肺動脈及肺動脈瓣發育情況,參照吳清玉[2]所推薦的肺動脈瓣環加寬標準決定是否采用自體心包補片跨瓣加寬右室流出道。同期行心內其他畸形矯治。

3 資料收集 納入與法洛四聯癥矯治術后30d內死亡密切相關的潛在危險因素包括：性別、年齡、體重、術前血紅蛋白值(Hb)、左心室舒張末容積指數(LVEDVI)、McGoon指數、術終右心室與左心室壓力比值(PRV/LV)、主動脈阻閉時間、是否跨肺動脈瓣環、是否合并房間隔缺損、是否合并動脈導管未閉11個變量。

4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行處理，計量單位以均數±標準差表示；應用χ2檢驗對潛在危險因素進行單因素分析,將P<0.50的變量納入Logostics回歸系統,采用向前逐步選擇變量方法,P<0.05的變量為獨立危險因素。

結 果

1 臨床結果 術后發生低心排綜合征、灌注肺、毛細血管滲漏綜合征、肺部感染、嚴重肺不張、肝功能衰竭等重要并發癥26例,手術院內病死率6.7%(17/251)其中死因構成為：低心排綜合征8例,灌注肺2例,縱膈感染2例,心臟驟停3例,肝功能衰竭2例。

2 單因素分析結果 見表1。年齡、體重、是否跨瓣環補片、主動脈阻閉時間、PRV/LV、McGoon指數、LVEDVI 7個變量P<0.50,納入Logostics回歸系統。

3 Logostics回歸分析結果 見表2。多因素分析結果示：PRV/LV、主動脈阻閉時間、McGoon指數3個變量為法洛四聯癥矯治術后院內死亡的獨立危險因素。

討 論

1 主動脈阻斷時間對TOF矯治術病死率的影響 通過本研究我們發現術中主動脈阻閉時間超過80 min，手術近期病死率明顯升高，有研究指出[3]：由于TOF患者特殊的解剖結構，對體外循環灌注的損害作用特別敏感。TOF患者的心肌細胞橫管較正常人減少，肌漿網稀疏，心肌能量系統功能減退，手術中阻斷時間延長，易加重對肥厚心肌細胞的缺血、缺氧和缺血再灌注損害，導致心肌細胞乃至毛細血管通透性增加，大量體液流入胸腹腔及組織間隙，有效血容量不足，心內膜下缺血壞死產生低心排。同時術后炎癥介質失衡導致的SIRS和凝血功能紊亂進一步加重心肌及多臟器的損害，延長術后機械通氣時間，增加ICU滯留天數。因此，術者應對該病的特征、手術方式、體外循環有深入的掌握和嫻熟的技術，盡可能的縮短阻閉時間，適當的提高停跳液膠體滲透壓，減輕心肌水腫，應用激素及超濾減少炎癥反應。

表1 251例TOF矯治術后患者院內死亡危險因素單因素分析

表2 251例TOF矯治術后患者院內死亡的獨立危險因素

2 PRV/LV與TOF矯治術病死率的關系 本研究顯示術終PRV/LV≥0.7患者早期病死率OR值為14.651，系法TOF術后死亡的獨立危險因素。該結論與Valente等[4]的既往研究相吻合。術終PRV/LV≥0.7時,應分析其原因,如系肺動脈遠端發育不良,只要近端疏通良好，術后需維持較高靜脈壓,隨遠端肺血管床擴張會有所好轉。如系近端肺血管狹窄或流出道殘留狹窄，再次疏通流出道。經上述處理后對于仍有右心飽脹,停機困難的患者,術中建立房間隔交通,予以緩解術后右心衰,增加左心室充盈和心輸出量，但會導致動脈血氧飽和度輕度下降。另外有研究認為相比較術終PRV/LV,入ICU后24 h以內PRV/LV對于預測法洛四聯癥近、遠期病死率更為精準[1]。對于嬰幼兒術終PRV/LV的應用需謹慎，應以往對于術終PRV/LV作為矯治術后中、長期危險因素的研究都是基于較大年齡的患者，較為年幼或圍術期使用鎮靜、麻醉藥物的患者，體循環壓力較低，此時PRV/LV可能很高(PRV/LV≥0.7)，然而此時右室壓卻未必很高。

3 McGoon指數對TOF矯治術病死率的影響 TOF的外科治療和策略選擇是目前臨床研究的熱點。既往認為一期矯治條件應滿足LVEDVI>30ml/m2、肺動脈發育達McGoon指數>1.2者方能一期矯治, 否則術后極易產生嚴重低心排量綜合征而死亡。然而隨著心臟外科、監護、麻醉及體外循環等學科的迅速發展，TOF 的外科矯治效果不斷提高，病死率顯著下降。一期矯治的指證也適當放寬。Peer[5]認為，TOF沒有絕對的手術禁忌，提倡早期行矯治手術，而不必考慮患者年齡大小和癥狀、病理形態的輕重。TOF患者術前通常都能夠達到維持生存所需的肺氧和水平，表明肺動脈和肺血管床發育程度可以耐受矯治后的肺血流增加，因而不必考慮具體PAI或McGoon比值，均可行一期矯治術，且術后病死率及醫療資源消耗率并無增加；旨在于避免姑息手術相關并發癥發生率和病死率；避免右心室異常高壓和容量負荷，避免發育中的各臟器長期處于缺氧狀態。但Barron等[6]提出：TOF 矯治術后死亡的原因系術前右心功能及肺血管發育差和沒有進行先期的分流姑息手術。對于TOF 肺動脈發育極差、合并冠狀動脈行走異常、合并復雜的心臟畸形等情況的部分患者，應分期手術。本研究顯示McGoon指數系TOF矯治術后近期死亡的獨立危險因素，OR值為4.024，年齡、體重、LVEDVI并非獨立危險因素。表明肺動脈發育良好、左心室發育不良的TOF患者是可以一期矯治的，這和國內其他研究相一致[7]。李曉峰等[8]認為對于肺血管發育不良性TOF分期手術安全有效，效果滿意，一期術后應根據肺血管發育情況適時行二期手術,能明顯降低重癥TOF患者的病死率。

總之,對于TOF患者術前充分準備,正確評估肺動脈發育情況,良好的術中管理及正確積極的圍手術期處理,有助于TOF矯治術近期療效，降低手術病死率。

[1] Kirklin BB.Surgery[M].4nd.New York：Churchill Livingstone,2013,1378-1411.

[2] 朱曉東,張寶仁.心臟外科學[M].北京：人民衛生出版社,2007：576.

[3] Hashemzadeh K,Hasemhzadeh S.Early and late results of total correction of tetralogy of Fallot[J].Acta Med Iran,2010,48(2)：117-122.

[4] Valente AM,Gauvreau K,Assenza GE,etal.Rationale and design of an International Multicenter Registry of patients with repaired tetralogy of Fallot to define risk factors for late adverse outcomes：the INDICATOR cohort[J].Pediatr Cardiol,2013,34：95-104.

[5] Peer SM.Early primary repair of tetralogy of Fallot does not lead to increased postoperative resource utilization[J].Ann Thorac Surg，2014,98(6):2173-2179.

[6] Barron DJ.Tetralogy of Fallot：controversies in early management[J].World J Pediatr Congenit Heart Surg,2013,4(2)：186-191.

[7] 楊志遠,謝周良,葛振偉,等.左心室發育不良法洛四聯癥的手術矯治[J].山東醫藥,2010,50(34)：66-67.

[8] 李曉鋒,范祥明,李志強,等.肺血管發育不良性法洛四聯癥的分期治療[J].心肺血管病雜志,2014,33(5)：716-718.

(收稿：2015-03-16)

法洛四聯癥 心臟外科手術 死亡率 Logistic模型 回歸分析

R654.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.022

△武警陜西省總隊醫院心血管外科