內鏡與小切口甲狀腺切除術臨床療效對比分析*

長安醫院普外科 (西安710016)

唐 歷 王政強 劉施才 李 鑫 賴大年

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內鏡與小切口甲狀腺切除術臨床療效對比分析*

長安醫院普外科 (西安710016)

唐 歷 王政強 劉施才 李 鑫 賴大年

目的：通過內鏡與小切口開放手術切除甲狀腺臨床療效對比分析，探討使用內鏡行甲狀腺切除的安全性及可行性。方法：回顧性分析行內鏡甲狀腺切除術的35例患者,及同一時期行小切口開放手術切除同類型甲狀腺的35例患者的臨床資料。在手術時間、術中出血量、神經及旁腺損傷、術后引流量、引流管拔出時間、術后切口疼痛程度和持續時間、患者滿意度、住院費用及住院時間等方面進行對比分析。結果：內鏡手術除在手術時間方面無明顯優勢,但在其他方面等同或優于小切口開放手術。結論：內鏡甲狀腺切除安全、有效、可行,在臨床上有進一步推廣應用的前景。

甲狀腺良性腫物是臨床常見及多發病，女性多見，多需要外科手術干預，傳統甲狀腺手術后不可避免地在頸前暴露區留下手術瘢痕，影響美容，給患者帶來心理負擔[1]。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對外在美的要求越來越高，同時頸部是體現人體美的重要部位，內鏡甲狀腺切除術將手術留下的瘢痕下移至頸部暴露部位以下，極大程度上滿足了患者的美容要求，同時隨著微創外科器械的更新發展，腔鏡手術在普外科各領域的安全性及微創性得以進一步公認。我院自2012年9月至2015年1月開展完全內鏡下經胸乳隧道式入路甲狀腺良性腫物切除術,滿足了患者的美容及微創需求,現就相關資料報告如下。

資料和方法

1 一般資料 70例行內鏡甲狀腺切除術患者,男8例,女62例,年齡18～55歲,平均年齡38.5歲。術前經超聲、CT及甲狀腺核素掃描等檢查均提示為良性病變,術中冰凍病理及術后石蠟病理均證實為良性病變,其中單發結節性甲狀腺腫伴部分囊性變17例,多發結節7例,甲狀腺腺瘤9例,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎2例。70例患者隨機分為兩組：對照組35例采用內鏡甲狀腺切除術；對照組35例采用頸部小切口甲狀腺切除術。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義。

2 方 法 內鏡組手術均行經胸乳入路術式,患者體位同常規甲狀腺切除術，雙下肢呈八字分開，扶鏡助手位于患者雙腿間，手術者站于病變腺葉對側。手術解剖結構及步驟[2]：①于右側乳房內下皮膚皺褶處做長約2～3cm大小切口,切至胸大肌筋膜表面,在胸骨前方做一皮下隧道,寬度略寬于胸骨外緣,雙側乳暈邊緣與同側胸鎖關節連線交點做0.5 cm戳口,分別置入操作鉗及超聲刀緊貼胸肌筋膜表面分離胸骨前隧道；②頸部間隙的建立：胸鎖乳突肌從下往上呈倒三角走向,頸前三角有脂肪塊,其下是頸白線,切開時避免損傷其下方甲狀腺組織。③甲狀腺的顯露和切除：在甲狀腺包膜解剖,從下往上緊貼腺體固有被膜切斷甲狀腺血管,注意保護喉返神經和甲狀旁腺；術后放置引流管(可用胃管代替)自病變對側乳暈戳口引出并接負壓。對照組：頸部小切口甲狀腺切除術為頸部長約3～4 cm切口,常規頸闊肌下方游離皮瓣,正中縱行切開頸前肌群,行單側或雙側甲狀腺部分或次全切除,術后常規放置引流并接負壓吸引。

3 觀察項目 手術時間、術中出血量、神經及旁腺損傷、術后引流量、引流管拔出時間、術后切口疼痛程度和持續時間、患者滿意度及住院時間等。

4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件對數據進行統計處理，兩樣本率的比較采用四格表資料的χ2檢驗,兩樣本均數的比較采用兩獨立樣本的t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

內鏡組與對照組觀察結果比較見附表。手術時間、住院時間內鏡組高于對照組(P<0.05)。術后并發癥的發生率內鏡組低于對照組(P<0.05)。

附表 兩組觀察結果比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

內鏡甲狀腺手術一直被傳統的認為是美容手術，而非微創手術，甚至被認為是小切口的巨創手術,僅僅因為其美容效果而受到部分年輕或愛美患者的青睞[3]。通過我們的臨床對比發現內鏡甲狀腺手術與傳統手術相比出血量少,術后疼痛輕,術后恢復與傳統手術幾乎無明顯差異。所謂創傷大無非是在胸骨前增加了手術剝離面,術后引流量多于開放手術,至于術后引流量多少,國內有文獻報道[4]：胸前皮下分離面積并不顯著增加滲出量,而腔鏡手術的另一特有并發癥胸前區皮膚感覺異常和麻木感卻始終存在,但隨著皮下分離面積的顯著減少,這一并發癥的發生率和嚴重程度會有所下降。腔鏡技術是外科發展的趨勢,內鏡手術本身是微創操作技術,腔鏡甲狀腺手術是在一個密閉的腔隙中實施,具有降低手術創傷的因素,同時熟悉胸前解剖層次，在淺筋膜和肌肉筋膜之間存在的連續性膜性分布的潛在間隙,其解剖特點：脂肪層下的淺筋膜,在腔鏡下特點為白色疏松結締組織，要注意把握上黃下白外觀。如果術中皮下組織分離保持在正確的層次,即使較大的分離面積并不一定會顯著增加創傷反應[5]。

通過腔鏡與小切口甲狀腺手術對比，腔鏡手術時間方面無明顯優勢，源于目前腔鏡手術病例數少，操作者的熟練程度,以及腹腔鏡設備及超聲刀的應用。采用腔鏡手術方法,要求手術者要有扎實的腹腔鏡技能,獨立完成腹部腔鏡手術大于300例,并且有扎實的甲狀腺開放手術經驗,熟悉甲狀腺、頸部及胸壁解剖。相信隨著外科內鏡技術普及,更多的普外科醫生腔鏡操作熟練程度的不斷提高,學習曲線的不斷縮短，以及新器械的出現及普及,手術時間定會大大縮短,費用也會逐步降低。

[1] 陳 光,董 愫,劉 嘉，等.改良Miccoli術式內鏡下甲狀腺手術667例分析[J].中國實用外科雜志，2010.30(11)：952-954.

[2] 郭培義,湯志平,丁自海,等.頸部Berry韌帶區的外科解剖[J].解剖學研究,2011,22(5)：340-343.

[3] 胡玉昌,李繼承,邵志平,等.小切口甲狀腺切除術87例應用體會[J].中國實用外科雜志,2013,33(3)：226.

[4] 張 偉,仇 明,單成祥,等.內鏡甲狀腺手術皮下分離面積對手術參數影響研究[J].中國實用外科雜志，2013,33(9)：778-780.

[5] 單成祥,張 偉,江道振,等.經胸乳徑路內鏡甲狀腺手術后并發血清腫的預防和處理策略[J].中國實用外科雜志,2010,30(2)：130-132.

(收稿：2015-03-10)

*西安市衛生局科技計劃項目(J2014066)

甲狀腺切除術 內窺鏡檢查 外科手術,最小侵入性 對比研究

R653

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.016