急性胰腺炎患者淋巴細胞和中性粒細胞的動態變化及意義*

西安交通大學第二附屬醫院(西安710004)

常建同 張心武 紀宗正 白鄭海 張 帥 李步榮▲

?

急性胰腺炎患者淋巴細胞和中性粒細胞的動態變化及意義*

西安交通大學第二附屬醫院(西安710004)

常建同 張心武 紀宗正 白鄭海 張 帥 李步榮▲

目的：分析急性胰腺炎(AP)患者血液淋巴細胞和中性粒細胞的動態變化及意義。方法：檢測668例AP患者血液淋巴細胞和中性粒細胞計數。結果：AP患者淋巴細胞和中性粒細胞發生了動態規律性變化。AP初期淋巴細胞降低,中性粒細胞升高,從對照組到輕度 AP、中度 AP和重度 AP(SAP)逐漸變化(P<0. 05)。AP病情、型別越重,淋巴細胞降低幅度越大,中性粒細胞升高幅度越大。結論：AP淋巴細胞和中性粒細胞發生了動態規律性變化,其變化程度與AP病情的嚴重程度有統計學意義,淋巴細胞計數變化提示有免疫功能的變化。動態檢測淋巴細胞和中性粒細胞有助于AP的臨床分型、預后判斷和病程進展分期,為治療提供依據。

急性胰腺炎(AP)是常見急危重癥，重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險、病死率高,發病機制尚不清楚。全身炎癥反應綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應綜合征(CARS)是AP病情發展的重要因素和機制,淋巴細胞與細胞因子和炎癥介質關系密切。我們在臨床工作中觀察到AP患者淋巴細胞減少、中性粒細胞增多的現象,本研究進一步探討淋巴細胞和中性粒細胞在AP的動態變化及意義。

對象與方法

1 對 象 實驗組為2009年1月至2014年6月收治的AP患者668例，男359例，女309例，年齡16～82(平均46.8)歲；均為首次發病,發病24h內入院。其中輕度 AP(MAP)組198例、中度 AP(MSAP)組334例和重度 AP(SAP)組136例,符合AP的臨床診斷及分型標準[1]。對照組為隨機抽查的同期結石性膽囊炎(CC)患者206例,男97例,女109例,年齡19～88(平均45.8)歲；CC組與AP組性別、年齡構成差異無統計學意義。全部病例無血液病史和兩周內服相關藥物史。

2 方 法 CC患者清晨空腹采靜脈血2ml(抗凝)。AP患者于入院時、次日清晨空腹采靜脈血2 ml(抗凝)，后定期復查。采用全自動分析儀檢測血常規。

結 果

1 AP不同型別淋巴細胞與中性粒細胞的動態變化 見圖1～3。AP患者中性粒細胞有不同程度的升高。MAP初期中性粒細胞于發病3 d內到達高峰,隨后很快下降,多于發病5 d內恢復正常。MSAP和SAP中性粒細胞于發病3 d內到達較高水平,隨后輕微下降,于發病第8～12天到達高峰。AP患者淋巴細胞有不同程度的降低,隨病情好轉而恢復正常。MAP初期(發病3 d內)淋巴細胞輕微降低,后隨病情好轉而回升,多于發病7 d恢復到到正常,波動較小。MSAP和SAP初期(3 d內)淋巴細胞多明顯降低,后在降低的基礎上出現向上的反向波,波動較大,緩慢恢復。不同型別的AP,淋巴細胞和中性粒細胞發生了規律性變化,變化程度和方向均有不同。MAP初期淋巴細胞下降,而中性粒細胞上升,后恢復；MSAP和SAP淋巴細胞向上的反向波與中性粒細胞高峰同向,并且兩者發生時間比較接近。

2 AP發病第2天不同型別AP淋巴細胞統計分析 見附表。發病第2天不同型別AP淋巴細胞對照比較，MAP組比對照組降低(P<0.05)；MSAP組比MAP降低(P<0.05)；SAP組比MSAP組降低(P<0.05)。發病第2天淋巴細胞降低在AP不同型別之間有統計學意義。

3 AP發病第2天淋巴細胞與中性粒細胞對照 見附表。AP初期,血液中性粒細胞升高，并且升高幅度隨AP病情、型別加重而增加：對照組在正常參考值內,MAP組輕度升高,MSAP明顯升高,SAP大幅度升高(P<0.05)。AP初期，血液淋巴細胞降低，并且降低幅度隨AP病情、型別加重而增加：對照組在正常參考值內,MAP組輕度降低，MSAP明顯降低，SAP大幅度降低。AP初期,病情、型別越重,中性粒細胞升高幅度越大,淋巴細胞降低幅度越大。

附表 淋巴細胞和中性粒細胞統計分析(109/L)

注：正常參考值淋巴細胞1.5～4.0×109/L,中性粒細胞2.0～7.0×109/L

討 論

重癥急性胰腺炎(AP)病情兇險、并發癥多、病死率高,是臨床大難題。胰酶消化作用、白細胞過度激活-炎癥介質級聯瀑布效應、腸道細菌移位-組織繼發感染、微循環障礙是發生SAP的重要機制和環節,早期(發病1周內)SIRS所導致的多器官功能障礙綜合征(MODS)和后期(發病1 周后)繼發胰腺感染是SAP的主要死亡原因；但是目前對SIRS特別是CARS知之甚少[2]。動物實驗表明,AP病程中CD3+淋巴細胞明顯下降，CD8+淋巴細胞輕度增高,CD4+/CD8+明顯下降,CD3+/CD19+明顯上升；提示在AP病程中存在免疫系統的紊亂[3]。

本研究不同型別的AP中性粒細胞升高程度不同，發生了規律性動態變化，其升高程度與AP病情的嚴重程度有統計學意義。MSAP和SAP中性粒細胞升高幅度大,并且出現二次波峰，驗證了白細胞過度激活—炎癥介質級聯瀑布效應學說和炎癥二次波峰學說。不同型別的AP淋巴細胞降低程度不同,發生了規律性動態變化,其降低程度與AP病情的嚴重程度有統計學意義；提示淋巴細胞生成受到不同程度的抑制。MSAP和SAP后期淋巴細胞升高出現向上的逆向波，特別是SAP出現高于正常參考值的峰值，提示淋巴細胞被階段性激活甚至過度激活。

胰腺微循環障礙是AP發病的始動或者促進因素之一。D-二聚體(D-D)是交聯纖維蛋白被纖酶水解后形成的一種特異性降解產，其水平升高表明體內有纖維蛋白血栓形成和繼發性纖溶發生，是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物。AP患者血漿D-D水平升高,提示AP存在微循環血栓形成和繼發性纖溶的改變。我們進一步研究AP病程中白細胞和D-D的動態變化[4]。注意到二者在升高的程度以及波形方面有密切關系：SAP病程中D-D大幅度升高，于發病3 d內到達較高水平，于發病第4至8天到達高峰,后下降；SAP白細胞明顯升高,發病 3 d內達到較高水平，后下降,于發病8～12 d再次升高出現二次高峰。研究提示了炎癥反應與微循環障礙的相互促進的關系提示：凝血系統激活、微血栓形成、微循環障礙導致組織缺血，加重了炎癥反應和損傷，并且出現了缺血再灌注損傷，引起白細胞再次升高、出現二次高峰。

免疫應答分為固有免疫應答(非特異性免疫)和適應性免疫應答(特異性免疫)，固有免疫應答誘導適應性免疫應答。固有免疫應答發生迅速，應答時相分為瞬時固有免疫應答(4 h內)、早期固有免疫應答(4～96 h內)和適應性免疫誘導階段(96 h以后)。淋巴細胞是特異性免疫細胞，是機體免疫應答功能的重要細胞成分，受抗原激活即分化增殖，產生效應細胞，行使其免疫功能。淋巴細胞的增殖受神經體液和非特異性免疫等因素影響[5]。小腸為體內最大的細菌庫和淋巴庫，腸粘膜含淋巴細胞數量最多，遠高于其它淋巴組織，分散于上皮細胞層中和固有層疏松結締組織中。胃腸道粘膜是最容易發生缺血而且對缺血缺氧最敏感的器官組織之一，小腸缺血再灌注損傷會引起局部組織損害，粘膜屏障功能受損，導致腸內細菌和內毒素移位到體循環，引起網狀內皮系統發生系列反應，進而導致大量相關介質及細胞因子釋放，因此小腸被稱為“創傷后多臟器功能衰竭的起源”或“二次打擊的起源”。

本研究AP初期淋巴細胞降低可能是急性應激反應和固有免疫應答調節所致,SAP淋巴細胞在降低的基礎上升高出現向上的逆向波，為淋巴細胞過度激活所致。根據SAP病程中淋巴細胞、中性粒細胞以及D-D動態規律性變化的時間順序,推測炎癥反應、微循環障礙、缺血再灌注損傷加重了腸粘膜屏障損傷、促使腸道細菌移位,腸道細菌移位過度激活淋巴細胞,從而過度激活中性粒細胞,形成了SAP后期中性粒細胞和白細胞的二次波峰。

總之,AP病程中淋巴細胞和中性粒細胞發生了動態規律性變化,其變化程度與AP病情的嚴重程度有統計學意義；動態檢測淋巴細胞和中性粒細胞助于AP的臨床分型、預后判斷和病程進展分期,為治療提供依據。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].胃腸病學,2013,18(7)：426 -433.

[2] Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,etal. Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut,2013,62 (1)：102 -111.

[3] 王 皓,王 昀,田青山,等.急性胰腺炎大鼠外周血淋巴細胞亞群的變化[J]. 河北醫藥,2013,9(35)：2574-2576.

[4] 常建同,紀宗正,白鄭海,等.急性胰腺炎D-D和FDP的動態變化及意義[J].臨床外科雜志,2014,22(2)：34-36.

[5] 袁育康.醫學免疫學[M].北京：科學出版社,2010：102-104,155-156.

(收稿：2015-02-22)

Dynamical change and significance of lymphocyte and polymorphonuclear neutrophils in acute pancreatitis

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Chang Jiantong Zhang Xinwu Ji Zongzheng et al

Objective：To investigate dynamical change and significance of lymphocyte and polymorphonuclear neutrophilsi(PMN) in acute pancreatitis(AP).Methods：To detect blood lymphocyte and polymorphonuclear neutrophils count of 668 cases of AP patients in our hospital from Jan 2009 to Jun 2014. Results：Lymphocyte and PMN changed dynamically and regularly. In initial stage of AP, lymphocyte decreased and PMN increased gradually from CC group to MAP,MSAP, to SAP, there was statistical significance (P<0.05). The more serious the condition and grade of AP were, the more lymphocyte decreased and PMN increased. Conclusion： Lymphocyte and PMN change dynamically and regularly, and there is statistical significance (P<0.05) between the change severity and the condition severity of AP. Change of lymphocyte count implies immune function change. Dynamical detection of lymphocyte and PMN is helpful for clinical classification, prognosis evaluation and course staging,consequently provides the basis of treatment for AP.

Pancreatitis,acute necrotizing Lymphocytes Neutrophils Immunity

*陜西省科學技術研究發展計劃項目[2008K14-02(4)]

胰腺炎,急性壞死性 淋巴細胞 中性白細胞 免疫力

R576

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.015

▲通訊作者