超聲在心腔血栓診斷中的應用進展

陸燕飛(廣西壯族自治區民族醫院　廣西　南寧　530001)

超聲在心腔血栓診斷中的應用進展

陸燕飛
(廣西壯族自治區民族醫院廣西南寧530001)

關鍵詞超聲;心腔血栓;診斷;進展

心腔血栓是一種較常見，對預后有重大影響的病變。心臟附壁血栓形成的患者因血栓可能脫落，是腦卒中及體循環栓塞的高危人群［1］。多數學者認為，超聲心動圖是目前檢出和評價心臟占位性病變的首選工具［2］，是監測心臟血栓變化的一種安全、無創且先進的方法。近年來隨著超聲診斷技術和設備的發展，新的超聲顯像方式在心腔血栓診斷領域受到重視和開發，并且已經取得了一些成果，現綜述如下。

1.　經胸二維超聲心動圖檢查。

經胸二維超聲心動圖檢查( TTE)經過數十年發展，技術已十分成熟完善。王新房［3］在2010年《超聲心動圖學》第4版中詳細闡明了心腔血栓形成的機制為各種病因引起的心內膜損傷，血流狀態改變和血液凝固性增高等。心房的血栓在超聲心動圖上有兩種形態，一種是左房腔內霧狀飄動不定回聲，二種是較固定，多附著于左房后壁、側壁、房頂及左心耳，呈類圓形或不規則形，血栓大小差別較大，血栓的回聲可根據是否機化還是新鮮，表現為或強或弱、基底較寬的回聲。同時二維超聲心動圖也是評估心室血栓的傳統工具［4］。劉延玲等［5］在2014年《臨床超聲心動圖學》第三版中，也描述了心室血栓的顯示多為不規則團塊狀回聲，可呈多層狀、中空狀或片狀等，回聲強度及密度不均勻，通常位于心尖區，附著于心內膜表面，位置相對固定。由此可以認定，因常規經胸二維超聲心動圖檢查能準確描述病變的部位、大小、數量、形態、活動度及其同周鄰組織結構的關系，作為一種觀察心臟血栓的有無，并能確定其大小、是否機化、活動或游離，及估測栓塞危險性，特別是作為評價藥物溶栓治療作用的檢查手段［5］，它是非常安全可靠的，并且經胸二維超聲心動圖對于心腔血栓的病因分析、臨床選擇治療方案及療效觀察也具有一定的指導意義。

2.　多平面經食道超聲心動圖檢查。

經胸超聲雖然具備操作簡便、無創性等特點，但由于受到胸部聲學透聲窗的限制，不能清晰顯示某些心血管系統結構，而且還受肺部、胸廓等疾病影響明顯，在肺氣腫、過度肥胖、胸廓畸形等病變的受檢者往往無法取得滿意的超聲圖像，甚至難以顯像，為此，利用食管與心血管結構直接毗鄰，無嚴重影響超聲穿透的骨性組織和含氣組織的特性，形成新的聲學檢查窗口，即經食道超聲心動圖檢查( TEE)［6］。2012年國際公認的超聲心動圖專家Otto(美)［7］編著的《臨床超聲心動圖學》第四版中就詳細對比了TEE與TTE在心腔血栓診斷中的優勢與劣勢，書中充分肯定了經食道超聲心動圖對心房及心耳血栓的診斷有高度的敏感性和較高的陽性預測值，通過TEE途徑，左心房最靠近探頭，可以得到理想狀態下心房體系和房間隔的清晰切面圖像，但是對于心室血栓，因TEE標準切面很難顯示心尖部，且心尖部處在遠離探頭的聲束遠場，所以心尖部的細微分辨率較低，TEE的幫助不大且敏感性較低。鄭舒展等［8］在應用經食道彩色多普勒超聲心動圖對比觀察了26例房間隔膨脹瘤( ASA)的瘤體形態及血栓形成情況，論證了TEE能直觀顯示ASA的發生部位、形態、瘤體大小、膨出度及運動方向，可早期發現瘤體內及心房血栓形成，以提供臨床早期預防栓塞性并發癥。另外在人工心臟瓣膜的觀察評價方面，Ozkan M等［9］對比研究了174例術后接受了TEE檢查的患者，提出TEE雖是目前診斷人工瓣膜血栓形成的最佳標準，但因二維TEE為單一切面成像，位于二尖瓣環的非阻塞性血栓可能漏診，如能進行實時三維TEE檢查實現人工瓣體及血栓的可視化，則可能減少血栓栓塞事件的發生。Kumar V等［10］提出雖因更加靠近食道，TEE可以顯示出左心耳血栓的優質圖像特性使得它在臨床診斷中具有重要價值，然而，作為一種半創傷性的檢查，其過程需要更多的時間，并涉及到某種程度的患者不適。

3.　超聲造影檢查。

超聲造影技術的出現，被稱為超聲醫學的第三次革命，通過靜脈注射超聲造影劑( UCA)，可以提高對心臟疾病的診斷能力［11］。UCA是超聲造影成像中使用的一類能顯著增強超聲背向散射強度的制劑，它是由具有一定生物兼容性的高分子材料包裹微氣泡組成［12］。UCA的發展經歷了幾個階段，目前常用的是以SonoVue為代表的第三代UCA。賀沂［13］對21例心臟占位確診患者進行SonoVue超聲造影檢查并對時間－強度曲線進行分析，發現心臟占位性病變由于性質不同而存在明顯的血流灌注差異，血栓內部無血管因而造影后其內部顯示為無增強，惡性腫瘤滋養血管及新生血管十分豐富，表現為顯著增強并明顯高于周圍心肌組織，而良性腫瘤介于兩者之間，表現為不均勻、稀疏地增強，且強度低于周圍心肌組織［14－16］，通過造影劑的增強效果，觀察病變組織血流灌注的變化情況，能夠較準確地判斷心臟占位性病變的性質。新近出現的第四代UCA又稱為靶向UCA，是在第三代的基礎上進行靶向修飾，通過在微泡表面連接特殊的配體，與體內靶組織或靶器官相應的受體結合，產生特異性顯影，能顯著提高超聲造影對病灶的診斷和鑒別診斷能力。在血栓形成時，血小板聚集，激活了血小板表面有高表達的糖蛋白( GP) IIb/IIIa受體，該受體與纖維蛋白原中精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸( RGD)結合位點結合，可以促進血栓形成，因此，通過構建能特異結合血小板GP IIb/IIIa受體的超聲微泡，可以實現血栓的靶向顯影［11］。Hagisawa等［17］制備了含有RGD肽序列的靶向脂質微泡，進行了體內和體外靶向血栓顯像研究，結果顯示無論是在體內或體外，該微泡均能顯著增強血栓顯像。

4.　實時三維超聲心動圖顯像。

實時三維超聲心動圖( RT3D－TTE)是一項新興的超聲成像技術，具有采集和同步顯示立體圖像等優點，并可對心臟進行定量分析［18］。實時三維成像包括實時顯像( Live 3D)、全容積顯像( Full volume)、三維彩色血流顯像( RT－3DCDFI)及3D－ROOM四種方式，其中實時顯像( Live 3D)可對圖像進行實時縮放旋轉，實時觀察心臟的立體形態、空間關系及功能，還可智能切割任一感興趣切面的心臟結構，RT－3DCDFI可獲取感興趣區域的血流情況，Full volume則可對圖像進行三維定量分析［19］。Hage FG等［20］提出，標準的2D－TTE通過對心臟結構進行長軸和短軸的掃查獲得心房、心室和大動脈的相對關系，而RT3D－TTE則能夠獲得2DTTE難以顯示或獲得的非標準切面，并且能夠從任意角度對心臟進行逐層切割，就像目光能夠穿透心臟，從心臟內部進行觀察，從而提供更為詳細的解剖信息。Bai W等［21］對比觀察了擴張型心肌病心力衰竭并發心腔血栓的患者后發現，RT3D－TTE能提供完整的團塊結構信息，包括大小、形態、連貫性、位置及團塊與心內結構的關系等，同時可以從其聲像表現區分是否為血栓、腫瘤或贅生物。Zaragoza－Macias E等［22］運用實時三維超聲心動圖觀察某些心腔內團塊的構成情況后提出，RT3D－TTE相比2D－TTE能提供更準確的測量尺寸和對形態學的評估，幫助了解該團塊及其毗鄰組織的關系。朱永勝等［23［24］也報道了應用實時三維超聲評價左室心尖部附壁血栓優于二維超聲心動圖，證明了在診斷心腔血栓方面RT3D－TTE較常規2D－TTE更優越，更能為臨床治療提供更豐富的影像參考信息。綜上所述，實時三維超聲心動圖在二維超聲心動圖的顯像基礎上實現了心腔內結構的可視化，對心腔血栓可進行立體評估，有助于臨床診斷和制定有效的治療方案，操作上較經食道超聲簡便易行，對比超聲造影更加無創安全，可全面普及為一種常規的檢查手段。

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【中圖分類號】R445．1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0285－02

作者簡介:陸燕飛，女，1979．11，學歷:研究生研究方向:腹部及外周血管超聲診斷職稱:主治醫師