重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液的臨床分析

周國燦　蘇聯春　曾洪波(楚雄州中醫院外二科　云南　楚雄　675000)

重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液的臨床分析

周國燦蘇聯春曾洪波
(楚雄州中醫院外二科云南楚雄675000)

摘要目的:研究重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液的治療及療效。方法:選取我科2010. 01－2014. 12收治的37例腦外傷去骨瓣減壓術后出現硬膜下積液的患者作為研究對象，分別采用保守治療、經皮穿刺積液腔抽取積液術、鉆孔外引流術、去骨瓣開顱術、腦室－腹腔分流術治療。結果:硬膜下積液治愈23例，好轉12例，無效2例。結論:重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液大部分患者經治療后均治愈或好轉，治療手段需根據患者硬膜下積液的量、積液部位以及骨窗和積液的關系等情況合理選擇。

關鍵詞重型顱腦損傷;去骨瓣減壓術;硬膜下積液;治療

頑固性顱內高壓是導致重型顱腦損傷患者死亡的最主要因素，目前去骨瓣減壓術是搶救重型顱腦損傷患者生命最常用的手術方法，術后并發硬膜下積液易引起中線移位、神經功能惡化，這一直是困惑神經外科醫生的一大問題，本文總結了我科2010. 01－2014. 12收治的37例去骨瓣減壓術后出現硬膜下積液的患者資料，探討重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液的治療及療效。

1.　資料與方法

1. 1一般資料

選取我科2010. 01－2014. 12收治的37例去骨瓣減壓術后形成硬膜下積液的患者作為研究對象，男性22例，女性15例;年齡14～76歲。所有患者入院后均行急診去骨瓣減壓術，血腫給予清除，術后患者一般情況及意識狀態及神經系統檢查指標均有不同程度的好轉，隨后患者病情在6 ～19天內突然出現不同程度的意識障礙加重、頭暈頭痛癥狀加重等表現，復查頭顱CT后發現不同程度的額顳頂部硬膜下積液，其中同側硬膜下積液25例，對側硬膜下積液11例，雙側硬膜下積液1例。積液量＜30mL的患者12例，積液量＞30mL的病例25例。

1. 2治療方法

積液量＜30mL，中線結構移位不明顯、減壓窗張力不高的12例患者采用藥物、高壓氧等保守治療措施，積液均能逐漸被吸收，積液量＞30mL的患者根據具體情況選擇不同的術式治療，其中積液量多、腦室受壓明顯、積液位于骨窗下或比鄰的7例同側硬膜下積液患者選用經皮穿刺積液腔抽取積液術，18例采用經頭皮穿刺置管引流術;積液位于骨窗對側且積液量多的11例患者選擇鉆孔引流術;鉆孔引流效果不佳的7例患者則再次行去骨瓣開顱手術治療;對于積液量持續增多，引流時間過長的1例患者為避免顱內感染我們采用了腦室－腹腔分流術治療。

1. 3療效評價

治愈:積液量顯著減少或消失，無復發;好轉:積液量減少或拔管后復發，經再次置管引流后積液量減少;無效:置管或再次置管引流后積液量無變化。

2.　結果

全部病人獲得隨訪，隨訪時間術后2～12月，平均7個月，37例硬膜下積液患者經治療后治愈23例，好轉12例，無效2例。

3.　討論

對于同側骨窗硬膜下積液主要治療手段為經頭皮穿刺積液抽取術和經頭皮穿刺置管引流術，前者操作簡單，但術后容易復發，經穿刺后本組7例患者積液均完全消失;后者通過置管、負壓等裝置將硬膜下積液引流出，可有效避免積液的復發，但置管時間不應超過3～5 d，以免引起顱內感染，本組18位患者也取得了很好的療效。對側的硬膜下積液的治療方法主要為鉆孔外引流術、去骨瓣開顱術，后者由于術中視野暴露充分，減壓徹底，便于術者將積液腔囊壁與蛛網膜下腔打通，腦脊液回流去路得以解決，但手術創傷操作時間，故一般只作為鉆孔引流術后復發的一種補救治療手段。腦室－腹腔分流術則多用于積液量大、蛛網膜活瓣形成、置管時間較長的患者，該手術時間創傷小、時間短、操作簡單，本組1例患者采用此治療方法后積液消失。

目前對于引起去骨瓣減壓術后硬膜下積液的機制也有一定的認識，同側硬膜下積液形成的可能機制為: ( 1)蛛網膜破裂學說［1］:蛛網膜在外傷及出血條件下被撕破，使得腦脊液在硬膜下腔聚集，導致硬膜下積液形成。( 2)蛛網膜活瓣形成學說［2］:手術或腦外傷使蛛網膜被撕成小口，單向活瓣形成后隨著腦動脈的搏動，腦脊液不斷進入硬膜下腔。( 3)血腦屏障破壞學說［3］:血腦屏障在腦外傷及手術時被破壞，Cap通透性增加，血管壁內血漿成分滲出，在硬膜下腔聚集形成硬膜下積液，腦脊液內蛋白含量升高導致血漿膠體滲透壓增高，引起周圍腦組織及蛛網膜下腔的水分滲入積液腔。( 4)腦脊液吸收障礙學說［4］:手術后腦組織腫脹，大面積的腦挫裂傷使腦血管痙攣，同時蛛網膜下腔的粘連加重腦脊液回流障礙，引起積液形成。對側硬膜下積液形成的可能機制［5］:手術對側蛛網膜在腦外傷的同時被撕破，減壓手術使早期顱內壓增高的填塞效應快速消退，腦組織向減壓區外膨，對側的硬膜下間隙快速變寬，引起硬膜下積液形成，同時手術使腦組織向減壓區外膨明顯，對側蛛網膜由于腦組織的擺動而撕破，硬膜下間隙變寬，導致硬膜下積液形成，一般而言腦組織外膨越明顯，對側硬膜下積液產生量就越多。

預防去骨瓣減壓術后硬膜下積液，神經外科醫生要注意以下幾點: ( 1)同側的硬膜下積液:手術操作過程中可在骨窗緣的硬膜下腔內墊上明膠海綿，避免術后腦外膨造成腦組織被嵌壓在骨窗緣而引發蛛網膜粘連。( 2)對側的硬膜下積液:術中如果發現顱內壓較低，應使用人工腦膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜對硬膜進行修補、梯度減壓，術后水腫高峰度過后，依據減壓區具體情況適當加壓、包扎，這樣可有效減輕腦組織擺動及腦膨出的發生。

參考文獻

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【中圖分類號】R651. 1 +5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0118－01