ERCP＋EST＋ENBD治療膽總管結石的術后護理

曾祥娥

（南華大學附二醫(yī)院消化科 湖南 衡陽 421001）

ERCP＋EST＋ENBD治療膽總管結石的術后護理

曾祥娥

（南華大學附二醫(yī)院消化科 湖南 衡陽 421001）

目的：探討ERCP＋EST＋ENBD治療膽總管結石的術后護理。方法：總結了我科2013年01月至2013年05月收治的42例患者采用ERCP＋EST＋ENBD方法治療膽總管結石的護理體會。主要包括患者的引流管護理及術后并發(fā)癥的觀察、心理護理等，認為ERCP＋EST＋ENBD是目前治療膽總管結石的優(yōu)選方案。結果：其術后良好的專科護理措施有利于提高手術成功率，減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費用。結論：精心的護理、完善的護理程序對于ERCP＋EST＋ENBD治療膽總管結石患者的康復起到了積極的作用。

ERCP；EST；ENBD；膽總管結石；術后護理

隨著人們生活水平及健康意識的提高，在膽總管結石這類疾病的治療中，傳統(tǒng)的外科手術已日漸式微，內鏡下逆行性胰膽管造影術（ERCP）＋十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石術＋經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）聯(lián)合使用治療膽總管結石，因其創(chuàng)傷及痛苦小、不需全麻、恢復快、成功率高、住院時間短、可重復性強、療效好等優(yōu)點成為了首選治療方案，而術后護士的精心護理是保證手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。我科于2013年01月至2013年05月經聯(lián)合治療42例膽總管結石患者，均取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.臨床資料

選取2013年01月至2013年05月本院住院患者42例，臨床癥狀為不同程度的右上腹疼痛或黃疸，B超、CT均明確診斷為膽總管結石。其中男18例，女24例；年齡21－78歲，平均62.3歲.均采用ERCP＋EST＋ENBD方法取出結石。

2.護理

2.1 一般護理

我科通常于下午行ERCP＋EST＋ENBD，患者術后臥床休息2～3天，密切觀察患者生命體征，及有無寒戰(zhàn)、高熱、皮膚鞏膜黃染及腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腹部體征的變化。禁食期間及時監(jiān)測電解質、保持水和電解質的平衡，并檢測血常規(guī)及血、尿淀粉酶。各項指標正常后且無腹痛、腹脹等腹部癥狀時，可逐漸進食流質、半流質、普食；由于大部分膽總管結石的發(fā)生與高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖等有關，因此予以飲食指導，及相關疾病知識的健康宣教，讓患者了解此類疾病的誘發(fā)因素，避免攝入粗纖維飲食 ，防止術后對十二指腸乳頭的摩擦導致滲血［1］。

2.2 鼻膽管的護理

①向患者介紹留置鼻膽管引流的重要性和必要性。留置鼻膽管不僅能直接引流出感染的膽汁，同時又利于減輕因膽管下段水腫引起膽胰液返流，誘發(fā)胰腺炎和一過性黃疸加重的作用［2］。將鼻膽管妥善固定，鼻膽管末端連接好負壓引流瓶，并注意觀察是否通暢；并作明顯標記便于觀察導管有無脫出；在引流過程中，應每日更換引流瓶，更換時注意無菌操作，并保持引流瓶的位置始終低于胸部水平，以免引起逆行感染，注意觀察引流液的顏色、性狀及量并及時記錄。

②定時檢查引流管是否通暢，一般情況下，膽汁每天引流400～1000mL，平均500mL［3］。因鼻膽管較細，易發(fā)生脫管，護士應告知患者及家屬不能任意牽拉引流管，以防其從膽道中脫出；并防止引流管受壓、扭曲、折疊而引起阻塞。若引流量改變，或者引流突然中斷、引流液顏色改變，需及時報告主管醫(yī)師，明確是否存在管道堵塞、脫落等情況，如有堵管可用生理鹽水沖洗引流管1～2次［4］。如疑有脫管，可用注射器抽吸，若抽出空氣或十二指腸液說明鼻膽管脫出［5］。此時，不宜強行往里輸送，應及時告知主管醫(yī)生根據患者病情予以拔管或重新置管。

③鼻膽管放置不宜超過1周［6］。引流數日后應根據病情盡早拔除鼻膽管。一般情況下，患者體溫、血常規(guī)、血、尿淀粉酶正常，腹痛、腹脹、黃疸癥狀緩解三天后可遵醫(yī)囑予以拔管。如膽汁量過多則要延長引流時間，膽管殘余結石則需行膽道造影。

2.3 術后并發(fā)癥的觀察護理

ERCP＋EST＋ENBD術后常見并發(fā)癥有急性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔。護士需掌握其常見原因、癥狀、體征，加強巡視及觀察、嚴密監(jiān)測生命體征1次/h，連測6h，平穩(wěn)后改為1次/2h，24h無異常，改為2次/天。

2.3.1 急性胰腺炎：

急性胰腺炎是ERCP＋EST＋ENBD術常見并發(fā)癥，其發(fā)生與術中造影劑注射速度過快，多次重復插入胰管，乳頭肌切開造成胰管開口充血、水腫，胰管壓力升高、胰液流出受阻，或膽道損傷、膽石嵌頓胰腹部有關 。依據患者病情給予禁食、抗感染、補液、抑制胃酸、淀粉酶等處理必要時予以胃腸減壓［7］。保持鼻胰管引流通暢，降低胰管內壓力，記錄出入液量，合理安排輸液順序，嚴密觀察腹痛情況及監(jiān)測血尿淀粉酶變化。

2.3.2 膽道感染：

膽道感染多因乳頭肌切開不充分、殘余結石嵌頓，造影劑注入后未能充分引流，或高壓注射造影劑、高壓沖洗膽道等引起；患者突發(fā)劍突下或右上腹疼痛，向右后肩部放射，高熱達39℃以上，伴寒顫、惡心、嘔吐、白細胞增高、中性粒細胞增高、黃疸及腹膜刺激征時，提示并發(fā)膽道感染。可根據病情急診再次行ERCP及十二指腸乳頭括約肌切開、重新放置鼻膽管引流等，必要時聯(lián)系外科手術治療。

2.3.3 出血：

切口出血是術后最常見的并發(fā)癥。一般為術中十二指腸切口處滲血，少數為遲發(fā)性出血，多在48～72h內發(fā)生。術中和術后均可發(fā)生出血，術中的出血容易發(fā)現(xiàn)，術后的出血可能比較隱匿，部分出血表現(xiàn)為滲血或小量出血；但嚴重者可發(fā)生血壓下降甚至休克。術后應密切觀察患者的血壓及腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)變化的同時觀察大便顏色變化，發(fā)現(xiàn)患者黑便、嘔吐咖啡樣胃內容物、頭昏、心悸，面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降等情況發(fā)生提示有內出血。囑患者絕對臥床休息、禁食，并立即報告醫(yī)生，快速補充血容量，吸氧、保暖，遵醫(yī)囑應用止血藥及生長抑素等治療，出血量大、有休克傾向的，應及時與外科聯(lián)系準備手術。

2.3.4 穿孔：

穿孔是ERCP最嚴重的并發(fā)癥，比較少見。與乳頭狹窄、切開方向偏離、以及病人本身有嚴重的膽道感染、膽道高壓，結石的局部壓迫使膽管壁變得脆弱，多次膽管內取石或多次使用碎石器加重了對膽管壁的損傷或結石呈嵌頓狀，取石時碎石器通過用力過猛等［8］。ERCP＋EST＋ENBD術后一般為十二指腸穿孔，腹部平片或CT檢查提示腹腔有氣體，我們應該高度懷疑穿孔。對于微小穿孔可采取保守治療，禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，靜脈補充營養(yǎng)及使用抗生素，同時行鼻膽管引流，防止膽汁流入后腹膜區(qū)域加重腹膜炎。

2.4 心理護理

由于患者對手術知識的缺乏，擔心術后的效果。護士應能夠和病人建立良好的護患關系，主動為患者介紹同種手術成功的患者，消除緊張；其次，用通俗易懂的語言詳細向患者及家屬講解手術相關知識及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其有充分的認識及了解，告知其對預后的影響、治療原則及治療時間等，取得患者及家屬的理解，消除其不良情緒，使其積極配合治療，爭取盡早治愈。

3.小結

ERCP＋EST＋ENBD是近年來開展的新技術，作為治療膽總管結石的一種成熟的、先進的微創(chuàng)手術，與傳統(tǒng)的開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、可重復、療效肯定等優(yōu)點，它的優(yōu)越性正逐漸被大眾所接受。我科42例患者通過術后嚴密觀察生命體征、腹部情況、加強引流管的護理，注意并發(fā)癥的預防和細致的觀察、詳盡的心理護理等。減少了患者的痛苦，有效縮短住院時間、減少治療費用、提高了手術成功率。總之，精心的護理、完善的護理程序對于ERCP＋EST＋ENBD治療膽總管結石患者的康復起到了積極的作用。

［1］蔣唯松，龔彪經 .內鏡逆行胰膽管造影在小兒胰腺疾病中的應用［J］.中國實用內科雜志，2010，30（4）：364.

［2］林玉蘭，陳慧敏.鼻膽管引流在ERCP術后的臨床意義和護理［J］.現(xiàn)代護理，2006，12（12）：148－149.

［3］王萍，沈苑丹.內鏡下逆行胰膽管造影術膽管插管困難68例的護理配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（31）：4012－4013.

［4］王萍，趙禮慶.現(xiàn)代內鏡護理學［M］.上海：復旦大學出版社，2009：201一209.

［5］曾燕，劉艷芳.預見性護理在老年ERCP患者診療過程中的應用［J］.當代護士（下旬刊），2013，（12）：25－27.

［6］龍迎.ERCP治療膽總管結石的術中配合及護理［J］.護理實踐與研究，2010，7（7）：122.

［7］姚茹，查晶.高齡患者ERCP術后并發(fā)急性胰腺炎50例原因分析和護理.［J］中國誤診學雜志，2012，12（18）：5180－5182.

［8］蔣艷，單雪蓮，毛鑫群.ERCP術后并發(fā)十二指腸穿孔的早期觀察和護理［J］.護士進修雜志，2009，24（19）：1782－1783.

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1009－6019（2015）08－0211－01