后位內括約肌和外括約肌皮下部切斷術治療Ⅲ期肛裂80例

蔣晨

（南京空軍機關醫院 江蘇 南京 210000）

后位內括約肌和外括約肌皮下部切斷術治療Ⅲ期肛裂80例

蔣晨

（南京空軍機關醫院 江蘇 南京 210000）

目的：探討肛裂術中切斷肛門括約肌的合理性。方法：采用后位內括約肌和外括約肌皮下部切斷術治療Ⅲ期肛裂80例。結果：全部治愈，治療時間15－27天，平均20天，隨訪一年，無復發。結論：內括約肌加肛裂處外括約肌皮下部切斷術療效確切，術后遠期并發癥少，復發率低，值得提倡。

肛裂；肛門括約肌；手術療效

齒狀線以下肛管移行皮膚全層破裂形成縱形梭形的慢性潰瘍，稱為肛裂，中醫稱鉤腸痔。可以發生于任何年齡，但最多見于青壯年，且男女發病無差別.肛管任何部位均可發生肛裂，但以后位最多，占75%，前位占15%（女性多見占10%，男性占1%），側位占2%，但可與前位或后位伴發，前后位同時發生占8%，絕大多數為單發［1］。我們對本院80例Ⅲ期肛裂患者進行了術后手術效果回顧性分析，對后正中位外括約肌皮下部及部分內括約肌切斷術的應用體會進行了探討，效果滿意。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為我院在2013年1月－2013年12月期間接診的患者，共80例，男51例，女29例，年齡18－45歲，病程2個月－4年，所有病例均有便血、周期性疼痛、便秘、瘙癢等不同表現，以前三種表現為常見癥狀約占所收集的病例的90%，診斷符合中華中醫藥學會肛腸分會肛裂臨床診治指南（2006版），入院前進行常規術前檢查，所有患者均無手術禁忌癥。

1.2 治療方法

患者骶部麻醉后（5ml：86.5mg碳酸利多卡因＋0.5%鹽酸布比卡因＋滅菌生理鹽水共20ml），取右側屈膝臥位，常規消毒、鋪巾。肛內消毒，手指上涂液體石蠟油，指法擴肛，使肛門充分松弛。由齒狀線向下沿裂口兩側做梭形切口，下至裂痔外1.0cm處，深至潰瘍層。切除裂口邊緣瘢痕組織連同哨兵痔、皮下瘺，肥大肛乳頭及感染肛竇等一并切除。用探針探查裂口底部與肛竇之間有無瘺管，如有則切開。在肛內示指引導下用紋式鉗挑出部分內括約肌及外括約肌皮下部，在直視下切斷，松解程度以自由通過兩橫指為度，用1；1000腎上腺素棉球按壓止血，有搏動性出血點予以結扎止血。修整創緣，使切口呈"V"形以利引流，傷口開放，壓迫止血，創腔明膠海綿覆蓋，肛內填以凡士林紗條，塔形紗布塊加壓包扎外固定。

1.3 術中注意事項：切口大小合適，切口過小容易復發，過大則延遲愈合；切除不宜過淺，避免遺漏潛行的瘺管；術中充分松解內括約肌及外括約肌皮下部以防復發。

1.4 術后處理：口服抗生素預防感染；術后每日便后以中藥熏洗坐浴15min薰洗坐洗凈糞渣減少感染機會，減輕括約肌痙攣和疼痛；創口換藥時外涂馬應龍痔瘡膏，內塞美辛唑酮紅古豆醇酯栓，促進傷口愈合，換藥至痊愈。

2.結果

2.1 療效評定標準：治愈：癥狀消失，裂口愈合；好轉：癥狀改善，裂口或創面縮??；未愈：癥狀無改善，裂口無變化。

2.2 療效：全部治愈，治療時間15－27天，平均20天，隨訪一年，無復發、無肛門溢液，無控便障礙。

3.討論

我院治療肛裂采取內治、外治及手術治療。非手術治療通過擴肛，解除括約肌痙攣；養成起床或早餐后定時排便的習慣，多吃蔬菜水果等調理通便或用潤腸通便藥保持軟便，減輕對裂口的擠壓和刺激；中藥熏洗坐浴，減輕括約肌痙攣和疼痛，終止惡性循環，促使創面愈合，同時解除伴隨并發癥。

對于保守治療久不愈合的肛裂，可手術療法。手術有側切和后切等多種術式，其原理都是通過內括約肌切開，緩解括約肌痙攣，改善局部血供，達到治療肛裂的目的，對于位于后正中位的肛裂，在合并痔瘡、皮下瘺管、肛竇炎、肛乳頭肥大等情況下，應考慮后切法。對于合并嚴重便秘排便困難，采用后位內括約肌和外括約肌皮下部切斷術，既引流通暢有利于切口愈合，又擴大了肛門周徑，利于大便排出避免復發，我們的臨床實踐認為內括約肌切斷術加肛裂處外括約肌皮下部切斷術創傷較小，加用馬應龍麝香痔瘡膏促進傷口愈合，亞甲藍或復方鹽酸利多卡因創面注射減輕患者術后疼痛，術后遠期并發癥少，復發率低。

肛門括約肌以白線為界分為肛門內括約肌與肛門外括約肌，肛門內括約肌屬于不隨意肌，僅僅有協助排便的作用而無擴約肛門的作用，內括約肌具有腸管環形平滑肌收縮特性，容易痙攣而引起術后痙攣性疼痛，或因手術瘢痕攣縮而致肛門狹窄，故肛門內括約肌持續性痙攣則是肛裂、肛門狹窄和內痔產生發展的主要因素之一，內括約肌大部分切斷可徹底解除其持續性痙攣，肛管內壓力下降，但仍能對抗腹內壓的增加，維持肛門自制功能。因此切斷肛門部分內括約肌不會導致肛門失禁。肛門外括約肌為環繞肛門內括約肌周圍的橫紋肌，按其纖維所在位置又可以分為皮下部、淺部及深部，皮下部位于肛門周圍皮下，肌束圍成環形，手術損傷或需要切斷此部時，不致于引起大便失禁，本院收治的所有患者，均用了肛門部分內括約肌及外括約肌皮下部切開的方法，對防治術后疼痛取得了比較滿意的效果，經觀察和術后隨訪未出現大便失禁等不良后果。

綜上所述，切斷外括約肌皮下部和內括約肌，取得了預期效果，又減輕了術后括約肌痙攣而引起的劇痛。另外外括約肌皮下部和內括約肌切斷術亦可用于肛門狹窄、肛瘺、環狀混合痔的患者，凡有三個以上痔塊被內扎外剝時都可松解部分括約肌，減少痔瘡的復發，預防因剝除過多造成的術后肛門狹窄，但對年老體弱或術前檢查肛門已松弛者，不應松解括約肌。

［1］張有生，李春雨 .實用肛腸外科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2009，7：156－159.

R657.1＋4

B

1009－6019（2015）08－0071－01

蔣晨（1987年7月），男，本科，醫師。