社區護士在慢性病管理中的作用

劉碧宏

(浙江省岱山縣高亭鎮中心衛生院 浙江岱山 316200)

社區護士在慢性病管理中的作用

劉碧宏

(浙江省岱山縣高亭鎮中心衛生院 浙江岱山 316200)

20世紀中期以來，隨著世界經濟的發展，人口老齡化進程的加快，人類期望壽命的延長以及人群生活方式的巨大變化，導致人類疾病譜和死亡譜發生顯著變化，慢性病已成為全世界致死和致殘的主要原因，成為越來越嚴重的公共衛生問題。而如何開展慢性非傳染性疾病的保健與護理，加強社區慢性病患者的管理，社區護士起到了關鍵的作用。

社區護士;慢性病管理;作用

1.社區護士在慢性病管理中的角色

1.1 照顧者：社區護士作為照顧者，在慢性病管理中的工作內容包括：(1)建立健康檔案，有利于患者管理。(2)收集各種患者的信息并記錄，包括個人及家庭的基本健康信息。(3)飲食指導，給予患者飲食建議，并讓患者了解飲食管理的一般原則。(4)用藥指導，使患者規律用藥并了解藥物的不良反應。

1.2 教育者：由于慢性病患者病情一般比較平穩，具有很好的接受健康教育的能力，并且有接受與健康相關知識教育的需求，因此社區護士作為健康教育實施者一方面為患者開展各種慢性病防治健康知識講座和知識技能培訓，另一方面將認識和行為策略相結合，提高慢性病患者的自我管理能力。

1.3 咨詢者：咨詢是護士要運用溝通技巧提供相關信息，給予病人情緒支持及健康指導，解除慢性病患者的疑惑，使慢性病患者清楚地認識自己的健康狀況，清楚有關治療和護理的相關問題，正確選擇解決問題的方法，提高慢性病患者的健康水平。

1.4 協調者：開展社區衛生工作，護士需要同社區責任醫生團隊共同配合執行，溝通與協調團隊成員與慢性病患者和家屬之間的關系，滿足患者的各種需求，最大限度地減少團隊成員與患者及家屬之間的矛盾，保證慢性病患者獲得個體化的護理。

1.5 倡導者：社區護士作為慢性病患者權益的代言人，為患者爭取最合理的治療、護理和權益。社區護士需要了解國際及國內有關的衛生政策及法律，并有權倡導各種有關于慢性病預防和健康促進的活動，對威脅慢性病患者健康的問題，采取積極有效的措施予以解決，以保護慢性病患者的健康。

1.6 管理者：作為社區慢性病管理團隊的成員，社區護士應承擔起管理者的角色。社區護士配合社區責任醫生為慢性病患者創造良好的環境，針對病人的問題和需求，協助患者選擇最合適的健康照顧方案，擬定科學的治療計劃和目標，為患者建立動態的健康檔案，有計劃、有針對性地安排家庭訪視等。

1.7 研究者：社區護士作為研究者，不斷豐富社區護理知識體系和完善社區護理實踐。在慢性病管理中不斷發現健康相關問題并進行循證研究，并將研究結果運用于實踐中，從而使慢性病患者得到更好地治療與護理。

2.社區護士在慢性病家庭護理中的作用

社區護士作為照顧者為慢性病患者提供全程護理服務并為其家人提供必要的專業幫助。社區護士對慢性病患者定期做好家訪，為患者提供基本醫療及護理服務，協助慢性病患者提高心理適應和社會適應能力，以獲得最佳健康狀態;協助家庭成員和慢性病患者改善和建立有利于健康的環境和行為生活方式。社區護士對慢性病患者的居家護理，使高血壓病和糖尿病患者對藥物的依從性改變，形成良好的生活習慣，不僅可以減輕家屬負擔，提高生活質量，還可以減輕患者的經濟負擔。

3.社區護士在慢性病醫療預防中的作用

通過社區健康教育和健康促進，促使人們建立良好的行為和生活方式，降低慢性病危險因素，人人享有盡可能高的健康水平。社區護士在健康教育中的作用主要是通過對慢性病患者的健康教育［1］，為患者提供健康信息，使患者采取健康的行為和生活方式及慢性病非藥物治療措施，同時了解自身疾病問題的性質、疾病的發生發展和轉歸;了解藥物治療的有關知識以及關于疾病的預防、控制、保健和康復;了解健康危險因素的危害性和控制，發揮自己及家庭的作用，加強自我管理，促進健康。

4.社區護士在慢性病患者自我管理中的作用

自我管理不僅僅是簡單地對于治療的依從性，生理、心理和社會等方面的調節都應融合到長期慢性病管理的過程中。有效的自我管理是為了改善慢性病患者的健康行為和健康狀況，維護滿意的生活質量，降低患者的醫療費用。我國社區衛生服務人員配備嚴重不足、人員結構不合理，而慢性病患者急劇增加，需求與服務之間的矛盾日益突出，因此培養患者的自我管理行為是未來社區慢性病管理的發展趨勢，社區護士必然成為慢性病自我管理中的重要力量。

5.社區護士在慢性病患者行為干預中的作用

社區護士不僅為社區慢性病患者提供康復護理工作，也承擔協助全科醫生進行個人和家庭健康評估的責任。由于慢性病是終身相伴的，而且醫藥費用較高，患者往往承受著巨大的社會心理壓力［2］。社區護士在治療護理過程中，始終要注意到有利于康復的措施，把握好他們的情緒變化，給予疾病保健的正確指導，隨時給予心理支持，使其能夠自覺執行健康計劃，主動地對情緒進行自我控制，最大程度地增強病人戰勝疾病的自信心，提高對疾病治療的參與性和主動性，達到控制疾病和減輕慢性病進程的目的，因此社區護士在慢性病干預中有著重要的作用。

6.討論：

社區護士是社區責任醫生團隊的重要成員，是具有多方面技能的綜合型人才，是臨床護理和個案護理專家，能夠向社區、群體和家庭提供醫療、預防、保健為一體的綜合性護理與管理。社區護士參與社區慢性病管理工作，在慢性病管理中扮演著各種重要角色，對慢性病的家庭護理、醫療預防、自我管理、行為干預等方面，都起著極其重要的作用。

［1］張萌，崔華，池旭英.借鑒國外社區護理經驗發展中國特色社區護理［J］.護理學報，2006，13(06)：90-91.

［2］吳欣娟，李曉霞，王玲，等.北京市社區護理工作現狀調查研究［J］.護理研究，2004，18(01)：31-33.

R473.2

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1009-6019(2015)01-0173-02